R o č n í k   2004

V ě s t n í k	

ministerstva zdravotnictví

České republiky

Částka 5

Vydáno:  květen 2004	
Kč	

OBSAH

metodická opatření
5.	Jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení – 5. upravená verze. . . . .	str. 2	
6.	Doporučené administrativní postupy pro provádění Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	
str. 21	
	Přílohy 		
	1. Vzor vyplněného Potvrzení o nároku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	str. 29	
	2. Vzor vyplněného Potvrzení o registraci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	str. 30	
	3. Vzor Evropského průkazu zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazujícího Evropský průkaz zdravotního pojištění a formulářů E110, E111, E119, E128 a nový E111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	

str. 33	
	4. Vzor vyplněného formuláře E116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	str. 49	
	5. Příklady nezbytné zdravotní péče  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	str. 53	

ZPRÁVY A SDĚLENÍ
1.	Stanoviska Komise pro posuzování rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	  
str. 54	
2.	Průběžná informace o platných právních předpisech a směrnicích (instrukcích) vydaných na úseku Ministerstva zdravotnictví publikovaných ve Sbírce zákonů - doplnění . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	
  
str. 55	
3.	Specifické léčebné programy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	str. 57	

 M E T O D I C K Á    O P A T Ř E N Í

5.
Jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení – 
5. upravená verze

Zn.: FIN 23/6/04
Dne 31. 3. 2004
Ref.: Eva Zemanová 22497-2334

1.Úvod

   „Jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení“ respektuje platnou Směrnou účtovou osnovu vydanou Ministerstvem financí vyhláškou č. 505/2002 Sb., ve znění pozdějších předpisů a České účetní standardy č. 501 – 522 pro příspěvkové organizace.

       Vzhledem k tomu, že na základě vyhlášky Ministerstva financí č. 477/2003 Sb., kterou se mění vyhláška č. 505/2002 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, došlo ke změně názvů některých účtů, bylo nutno přistoupit  i k úpravám „Jednotného použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení“. 5. upravená verze Jednotného použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení platí od 1. 1. 2004.	

       Níže uváděné účty mohou být využívány jak pro hlavní činnost organizace, tak i dle potřeby pro jinou (hospodářskou) činnost, pokud není výslovně uvedeno (v závorce), že se jedná pouze o účty pro jinou (hospodářskou) činnost, jako např. „391 - Opravná položka k pohledávkám (pouze z jiné -hospodářské činnosti)“. Naproti tomu účet „691 - Provozní dotace“ se používá pouze v hlavní činnosti.

       Organizace musí zabezpečit oddělené sledování nákladů a výnosů spojených s provozováním hlavní a hospodářské činnosti tak, aby ve Výkazu zisku a ztráty (Výsledovka) mohly být uvedeny v příslušných sloupcích. Předmět a rozsah jiné (hospodářské) činnosti musí být doplněn do zřizovací listiny před jejím započetím. 

       Kromě zpracování účetních výkazů v souladu s předpisy Ministerstva financí bude možnost využívat výstupů z takto zpracovávaného účetnictví pro další výkazy a přehledy o hospodaření zdravotnických zařízení, které budou vycházet z jednotné a srovnatelné údajové základny.

      Všechny organizace musí i nadále dodržovat ustanovení zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, vyhlášku č. 505/2002 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 563/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů, Směrnou účtovou osnovu uvedenou ve vyhlášce č. 505/2002 Sb., a České účetní standardy č. 501-522 pro účetní jednotky, které účtují podle vyhlášky č. 505/2002 Sb.

Stanovené jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení nebrání jednotlivým organizacím, aby některé položky sledovaly ještě podrobněji ve své analytické evidenci tak, jak to vyhovuje jejich potřebám.

Účtová osnova

Třída 0 - Dlouhodobý majetek

01     	Dlouhodobý nehmotný majetek
012   	Nehmotné výsledky výzkumu a vývoje
013   	Software
014   	Ocenitelná práva
018   	Drobný dlouhodobý nehmotný majetek
            s dobou použitelnosti delší než 1 rok od 7 tis. Kč do 60 tis. Kč (účetní jednotka může rozhodnout 
            svým vnitřním předpisem o snížení stanovené dolní hranice) 
019   	Ostatní dlouhodobý nehmotný majetek

02    	Dlouhodobý hmotný majetek odpisovaný
021  	Stavby
021	01 budovy a stavby se zdravotním využitím
             02 budovy a stavby provozní
             03 budovy a stavby sloužící jiné (hospodářské) činnosti
             04 budovy a stavby nevyužité
             05 budovy a stavby ostatní
022   	Samostatné movité věci a soubory movitých věcí
022	01 zdravotnická a laboratorní technika - kódy SKP:
33.10 Zdravotnické a chirurgické přístroje a zařízení, přístroje pro ortopedické účely, jejich díly, instalace.
33.20.31 Přesné váhy
33.20.53 Nástroje a přístroje pro fyzikální nebo chemické rozbory
33.20.61 Mikroskopy jiné než optické
33.40.22 Optické mikroskopy
02 stroje a přístroje provozní  z oddílů SKP 29, 31, 32, 33 (mimo 33.10, 33.20.31, 33.20.53, 33.20.61 a 33.40.22)
03 dopravní prostředky - kód SKP 34.10 Dvoustopá motorová vozidla a jejich motory
	04  výpočetní technika  - kód SKP 30 Kancelářské stroje a počítače
05 inventář - kód SKP 36.1 Nábytek
06 ostatní samostatné movité věci a soubory movitých věcí

025      Pěstitelské celky trvalých porostů
026     Základní stádo a tažná zvířata
028	Drobný dlouhodobý hmotný majetek od 3 tis. Kč do 40 tis.  Kč s dobou použitelnosti delší než jeden rok (účetní jednotka může rozhodnout o snížení dolní stanovené hranice)
028	01 zdravotnická a laboratorní technika - kódy SKP:
33.10  Zdravotnické a chirurgické přístroje a zařízení, přístroje pro ortopedické účely, jejich díly, instalace.
33.20.31 Přesné váhy
33.20.53 Nástroje a přístroje pro fyzikální nebo chemické rozbory
33.20.61 Mikroskopy jiné než optické
33.40.22 Optické mikroskopy
02 DDHM provozní  z oddílů SKP 29, 31, 32, 33 (mimo 33.10, 33.20.31, 33.20.53, 33.20.61 a 33.40.22)
04 výpočetní technika  - kód SKP 30 Kancelářské stroje a počítače
05 inventář - kód SKP 36.1 Nábytek
06 ostatní
O29     Ostatní dlouhodobý hmotný majetek

03 Dlouhodobý hmotný majetek neodpisovaný
031  Pozemky
032 Umělecká díla a předměty

04	Nedokončený a pořizovaný dlouhodobý majetek
041   	Nedokončený  dlouhodobý nehmotný majetek
042	Nedokončený  dlouhodobý hmotný majetek
042	01 zdravotnická a laboratorní technika - kódy SKP:
33.10  Zdravotnické a chirurgické přístroje a zařízení, přístroje pro ortopedické účely, jejich díly, instalace.
33.20.31 Přesné váhy
33.20.53 Nástroje a přístroje pro fyzikální nebo chemické rozbory
33.20.61 Mikroskopy jiné než optické
33.40.22 Optické mikroskopy
02 stroje a přístroje provozní  z oddílů SKP 29, 31, 32, 33 (mimo 33.10, 33.20.31, 33.20.53, 33.20.61 a 33.40.22)
03 dopravní prostředky - kód SKP 34.10 Dvoustopá motorová vozidla a jejich motory
	04 výpočetní technika  - kód SKP 30 Kancelářské stroje a počítače
05 inventář - kód SKP 36.1 Nábytek
06 ostatní samostatné movité věci a soubory movitých věcí
07 stavební investice

Členění:
	00 počáteční stav
               1x  způsob pořízení x = 1 koupě nového DHM tuzemského původu
				  2 koupě nového DHM zahraničního původu 	
				  3 bezúplatné nabytí
				  4 vlastní činností	
				  5 ostatní	
               2x  změna stavu      x = 1 převod do DHM
                                    	     	  2 zvýšené ocenění
                                    	      	  3 snížené ocenění
                                    	      	  4 likvidované investice
043      Pořizovaný dlouhodobý finanční majetek

05   	Poskytnuté zálohy na dlouhodobý nehmotný a hmotný majetek
051   	Poskytnuté zálohy na dlouhodobý nehmotný  majetek
052   	Poskytnuté zálohy na dlouhodobý hmotný majetek
052	01 poskytnuté zálohy na zdravotnickou techniku
             02 poskytnuté zálohy na hospodářskou techniku
03 poskytnuté zálohy na výpočetní techniku
             04 poskytnuté zálohy na stavební investice
 05 poskytnuté zálohy - ostatní 

06	Dlouhodobý finanční majetek
061    	 Majetkové účasti v osobách s rozhodujícím vlivem
062     	Majetkové účasti v osobách s podstatným vlivem
063    	Dlužné cenné papíry držené do splatnosti
069    	Ostatní dlouhodobý finanční majetek

07	Oprávky k dlouhodobému nehmotnému majetku 
072     	Oprávky k nehmotným výsledkům výzkumu a vývoje                                                                073     	Oprávky k softwaru
074     	Oprávky k ocenitelným právům
078     	Oprávky k drobnému dlouhodobému nehmotnému majetku
079     	Oprávky k ostatnímu dlouhodobému nehmotnému majetku        

08	Oprávky k dlouhodobému hmotnému majetku 
081     	Oprávky ke stavbám
082     	Oprávky k samostatným movitým věcem a souborům movitých věcí
085     	Oprávky k pěstitelským celkům trvalých porostů
086     	Oprávky k základnímu stádu a tažným zvířatům
088     	Oprávky k drobnému dlouhodobému hmotnému majetku
089    	Oprávky k ostatnímu dlouhodobému hmotnému majetku

Třída 1 - Zásoby
11	Materiál
111 	Pořízení materiálu
112  	Materiál na skladě
112	01 krev plná a krevní výrobky
02 speciální zdravotnický materiál   
	03 potraviny
            04 pohonné hmoty a mazadla
	05 prádlo
	06 všeobecný materiál
	07 materiál pro údržbu 
            09 materiál odeslaný ke zpracování	
	12 palivo
	13 drobný hmotný majetek do 40 tis. Kč  
	14 ostatní
119	Materiál na cestě

12	Zásoby vlastní výroby
121	Nedokončená výroba
122	Polotovary vlastní výroby
123	Výrobky
124	Zvířata

13	Zboží
131	Pořízení zboží
132	Zboží na skladě
132	01 léky
	02 krev a krevní výrobky
	03 SZM
	04 potraviny
	05 vratné obaly
	06 ostatní
1x inventarizační rozdíly zboží na skladě (v průběhu roku)
	x=1 léky
	x=2 krev a krevní výrobky
	x=3 SZM
	x=4 potraviny
	x=5 vratné obaly
	x=6 ostatní
139	Zboží na cestě

Třída 2 - Vztahy k rozpočtu a ostatní finanční účty
24	Ostatní  bankovní účty
241	Běžný účet
241	01 běžný účet
	02 termínované vklady
243	Běžný účet FKSP
245   	Ostatní běžné účty (finanční fondy a jiné účty dle potřeby organizace)
	01 fond odměn
	02 fond rezervní
	03 fond reprodukce majetku
	04 běžný účet cizích prostředků

25	Krátkodobý finanční majetek

26    	Peníze
261   	Pokladna
261	01 pokladna-hotovost 		          - 01 česká měna
                                      	  		02 – 99 cizí měny
            	02 pokladna-depozita 		          - 01 česká měna
	  	02 – 99 cizí měny
262   	Peníze na cestě
262	01 převody mezi bankovními účty
            	02 převody mezi bankovními účty a pokladnou
263	Ceniny

27        Návratné finanční výpomoci

28	Krátkodobé bankovní úvěry a půjčky a ostatní krátkodobé závazky
281   	Krátkodobé bankovní úvěry
281	01 krátkodobé bankovní úvěry
282   	Eskontované krátkodobé dluhopisy (směnky)
283     	Vydané krátkodobé dluhopisy
289   	Ostatní krátkodobé závazky ( finanční výpomoci)

Třída 3 - Zúčtovací vztahy
31	Pohledávky
311    	Odběratelé
311	01 pohledávky za jednotlivými zdrav. pojišťovnami - za zdrav péči + doprava
	01 VZP
	02 ostatní pojišťovny (rozepsat)
	02 léky na recepty                                      01 VZP
		02 ostatní pojišťovny (rozepsat)
            03 pohledávky za zdravotní péčí              - 01 tuzemci
                                                   	    	                02 cizinci
	04 pohledávky za ostatní zdravotnické služby a dodávky
	05 pohledávky za nezdravotní služby a dodávky
            06 ostatní pohledávky za odběrateli
312    	Směnky k inkasu
314    	Poskytnuté provozní zálohy
314	01 energie
             02 léky
             03 SZM
04 opravy
05 ostatní 
316    	Ostatní pohledávky

32	Závazky
321	Dodavatelé
321	01 neinvestiční
            02 investiční
322	Směnky k úhradě
324    	Přijaté zálohy
324	 01 přijaté zálohy od ZP - XX jednotlivé ZP
              02 samoplátci
              03 ostatní
325    	Ostatní závazky

33     	Zúčtování za zaměstnanci a institucemi
331    	Zaměstnanci
333    	Ostatní závazky vůči zaměstnancům
335    	Pohledávky za zaměstnanci
335	01 zálohy na cestovné
             02 zálohy na drobná vydání
04 ubytování
05 stravování
	06 půjčky (z FKSP)
             07 manka a škody, penále
             08 ostatní pohledávky za zaměstnanci
336    	Zúčtování s institucemi sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění
336	01 sociální pojištění 
            02 zdravotní pojištění
            03 nároky na výplatu sociálních dávek

34     	Zúčtování daní, dotací a ostatní zúčtování
341    	Daň z příjmu
342    	Ostatní přímé daně
342	01 daň z příjmu zaměstnanců
343    	DPH
343	01 DPH – základní sazba (22 %)
            02 DPH – snížená sazba (5 %)
03 roční přeúčtování daně do nákladů
345    	Ostatní daně a poplatky
345	01 daň silniční
            02 daň z nemovitostí
            03 ostatní nepřímé daně a poplatky
346    	Nároky na dotace a ostatní zúčtování se SR
346	01 provozní dotace
02 individuální investiční dotace - AÚ na jednotlivé akce                                                 
03 systémové investiční dotace
            04 ostatní zúčtování ze státním rozpočtem
            Další analytické členění účtu 346 se doporučuje upravovat podle potřebných
            údajů doplňovaných do výkazu „Příloha“ – řádky 1 – 18.
347    	Vypořádání přeplatků dotací a ostatních závazků se SR
348    	Nároky na dotace a ostatní zúčtování s rozpočtem orgánů územních samosprávných
            celků
348	01 provozní dotace
            02 individuální investiční dotace - AÚ jednotlivé akce 
            03 systémové investiční dotace 
            04 ostatní zúčtování s rozpočtem
349	Vypořádání přeplatků dotací a ostatních závazků s rozpočtem územních samosprávných celků

35     	Pohledávky za účastníky sdružení
358    	Pohledávky za účastníky sdružení

36     	Závazky k účastníkům sdružení a závazky z upsaných nesplacených cenných   papírů a 
          	podílů
368    	Závazky k účastníkům sdružení

37     	Jiné pohledávky a závazky

373     	Pohledávky z pevných termínovaných operací a opcí
375    	Pohledávky z vydaných dluhopisů
378    	Jiné pohledávky
379    	Jiné závazky

38     	Přechodné účty aktiv a pasiv
381	Náklady příštích období
383    	Výdaje příštích období
384    	Výnosy příštích období
385    	Příjmy příštích období
386    	Kursové rozdíly aktivní
387    	Kursové rozdíly pasivní
388    	Dohadné účty aktivní
389    	Dohadné účty pasivní

39     	Opravné položky k zúčtovacím vztahům,vnitřní zúčtování a vyrovnávací účty
391	Opravná položka k pohledávkám  (pouze z jiné-hospodářské činnosti) za podmínek
uvedených  v § 12 a § 33 vyhl. č. 505/2002Sb., ve znění pozdějších předpisů
395	Vnitřní zúčtování
396	Spojovací účet při sdružení

TŘÍDA 5 – Náklady příspěvkových organizací

50        Spotřebované nákupy - na účtech této skupiny se účtují spotřebovaný materiál a zboží dodávané vlastním zařízením a cizími subjekty
501	 Spotřeba materiálu
501 01  Spotřeba biologického materiálu

501 02  Spotřeba léčivých přípravků
501 02 01 krevní deriváty hromadně vyráběné                  
501 02 02 radiofarmaka
501 02 03 ostatní léčivé přípravky
501 02 04 spotřeba medicinálních plynů používaných k anestezii a resuscitaci

501 03  Spotřeba krve a krevních výrobků
-	transfuzní přípravky skupina 12 číselníku IVLP číselníku VZP

501 04  SZM (spec.zdravotnický materiál)
501 04 01 RTG materiál, filmy a chemikálie používané k jejich zpracování
501 04 02 laboratorní materiál
501 04 03 implantované umělé tělní náhrady (např. endoprotézy, chlopně, cévné protézy,
                 kardiostimulátory, kardiovertry a osteosyntetický materiál)
501 04 04 obvazový materiál
501 04 05 katetry (náplň v souladu se skupinou 67 číselníku PZT VZP)
501 04 10 ostatní SZM (dále členit dle potřeb organizace)

501 05 Spotřeba pohonných hmot

501 06 Potraviny
501 06 01 potraviny pro pacienty (nesmí zahrnovat léčivé přípravky definované zák. č.     
                 79/1997 Sb.)
501 06 03 potraviny pro závodní stravování

501 07 Všeobecný materiál a náhradní díly
501 07 01 kancelářský materiál
501 07 02 čistící prostředky 
501 07 03 technické plyny
501 07 04 materiál pro údržbu, stavební materiál
501 07 05 materiál pro výpočetní techniku, náhr. díly
501 07 06 všeobecný materiál – ostatní materiál
501 07 07 náhradní díly kromě náhradních dílů pro výpočetní techniku
501 07 08 fotomateriál
501 07 09 CD

501 08 Drobný dlouhodobý hmotný majetek do 40 000,-- Kč 
501 08 01 zdravotnické lékařské nástroje a přístroje 
501 08 02 hospodářské, technické a dílenské přístroje a nářadí 
501 08 03 kuchyňské zařízení a nádobí 
501 08 04 nábytek a ostatní zařízení 
501 08 05 výpočetní technika 
501 08 06 ostatní DDHM 

501 09 Prádlo a OOPP
501 09 01 prádlo pro pacienty 
501 09 02 OOPP a pracovní pomůcky pro zaměstnance

501 10  Knihy, učebnice, pomůcky pro výuku, hračky

501 11  Palivo

502	Spotřeba energie
502 01  Elektrická energie
502	 02  Voda a stočné
502 03  Pára a teplo
502 04  Plyn – nepatří sem plyny dodávané v bombách, které nejsou topivem,
                              nepatří sem krystal na svařování ani medicinální plyny
503	Spotřeba ostatních neskladovatelných látek
504	Prodané zboží
504 01 01 Prodané zboží  – léky
504 01 02 Prodané zboží  – SZM
504 02 00 Jiné prodané zboží 

51        Služby                  	-  na účtech této účtové skupiny se účtují provozní náklady za externí služby, tj. výkony od jiných subjektů
511	Opravy a udržování
511	 01  Stavební údržba
511 02 	Údržba přístrojů a zařízení a vozidel
512     	 Cestovné
512 01 Cestovné zaměstnanců - tuzemské
512	 02 Cestovné zaměstnanců – zahraniční
512 03 	Cestovné pacientů (např. dárci krve neb jiné zákonné náhrady cestovného pacientům)
513     	Náklady na reprezentaci
518	Ostatní služby
518 01 	Služby spojů
518 01 01 telefonní poplatky
518 01 02 poštovné 
518 01 03 výkony spojů – ostatní (zřízení, zrušení stanice)
518 02  Dopravné – přeprava osob i materiálu prováděná dodavatelsky (mimo cestovních
             náhrad)
518 03 	Nájemné
518 03 01 nájemné – software
518 03 02 nájemné – nemovitosti
518 03 03 nájemné – movité věci (operativní leasing)
518 03 04 nájemné – movité věci (finanční leasing) – pouze dobíhající leasingy, podle 
                   zák. č. 219/2000 Sb. § 12 odst.8 již nelze majetek takto nabývat
518 04 Projektové práce a inženýrská činnost
518 04 01 průzkumné a projektové práce
518 04 02 inženýrská činnost
518 05  Úklid – dodavatelsky
518 06  Praní prádla – dodavatelsky
518 07  Stravování – dodavatelské 
518 08 Svoz a likvidace odpadu
518 09 Nehmotný majetek do 60 000,-- Kč
518 09 01 nákup nehmotného majetku (software) do 60 000,-- Kč
518 09 02 údržba software
518 10 Ostatní služby

52       Osobní náklady	- na účtech této účtové skupiny se účtují veškeré požitky zaměstnanců ze závislých činností. Zde se účtují mzdy zásadně v hrubých částkách
521	Mzdové náklady
521 01  Mzdové náklady včetně odměn
521 02  Ostatní osobní náklady
-	odměny podle dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr
-	odměny za objevy, vynálezy a zlepšovací návrhy
-	autorské honoráře zúčtované k výplatě fyzických osobám
-	odstupné
521 03  Civilní služba – služné, rizikový příplatek
524	Zákonné sociální pojištění
524 01 Zákonné sociální pojištění placené organizací
524 02 Zákonné zdravotní pojištění placené organizací
525	Ostatní sociální pojištění
525 00 Ostatní sociální pojištění
525 01 Pojištění odpovědnosti zaměstnavatele
527	Zákonné sociální náklady
527 01 Povinný příděl do  FKSP
528	Ostatní sociální náklady
528	 01  Civilní služba
-	ošatné, strava, ubytování
528 02  Ostatní sociální náklady
                    - stipendia a studijní příspěvky

53        Daně a poplatky     	- zde se  účtují daně, odvody a platby  charakteru nákladů  v případech, že je účetní jednotka daňovým  poplatníkem (ne daň z příjmu)
531	Daň silniční
531 00  Daň silniční

532	Daň z nemovitosti
532 00  Daň z nemovitosti
538	Ostatní daně a poplatky
538 01  Ostatní daně, kolky
538 02  Poplatky, clo

54        Ostatní náklady          - účtují se sem smluvní pokuty a úroky z prodlení ve smyslu 
                                                    přísl.ustanovení Obchodního zákoníku 
                                                 - poplatky z prodlení podle Občanského zákoníku
- penále, příp.jiné sankce ze smluvních vztahů, odstupné podle 
				§ 355 Obchodního zákoníku                                              
541	Smluvní pokuty a úroky z prodlení
541 01 Smluvní pokuty a penále (např. penále za porušení hospodářských smluv)
541 02 Sankce za regulace léčiv a PZT předepisovaných na recepty a poukazy
542	Ostatní pokuty a penále
542	 00  Ostatní pokuty a penále

543	     Odpis  pohledávky  
543 00 Odpis pohledávky
544	     Úroky
544 00 Úroky
545	    Kursové ztráty
545	 00 Kurzové ztráty
546	     Dary
548	     Manka a škody
548	 01 Manka a škody inventurní
548 02 Manka a škody ostatní
549	 Jiné ostatní náklady
549 01 Pojistné, bankovní a jiné poplatky
549	 01 01 pojistné
549 01 02 bankovní poplatky
-	poplatky za vedení účtů, za jiné služby a ostatní poplatky za bezhotovostní
platební styk
549 01 03 jiné ostatní náklady
549 02 Odměny a odškodnění
549 02 01 Odměny dárcům biologických materiálů
-	odměny osobám za vyzkoušení účinku nových léčiv
549 02 02 Odškodnění chorob z povolání
-	náhrady za bolestné a odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění
-     náhrady škod způsobených pracovním úrazem nemocí z povolání a úhrada  za    
       ztrátu výdělku
549 03  Školení a sjezdové poplatky
549 04  Technické zhodnocení k DHM nepřesahující 40 000,-- Kč za rok 

55 	Odpisy, prodaný majetek, rezervy a opravné položky
- patří sem odpisy DNM a DHM podle odpis. plánu a zůstatková cena  prodaného       dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku.
551	Odpisy dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku
551 01 Odpisy dlouhodobého nehmotného majetku
551 02 Odpisy dlouhodobého hmotného majetku
551 02 01 odpisy staveb
551 02 02 odpisy zdravotnické techniky
551 02 03 odpisy ostatních samostatných movitých věcí
552	Zůstatková cena prodaného dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku
552 01 Zůstatková cena prodaného dlouhodobého nehmotného majetku
552 02 Zůstatková cena prodaného dlouhodobého hmotného majetku
553	Prodané cenné papíry a podíly
554 	Prodaný materiál
556	Tvorba zákonných rezerv (pouze u jiné - hospodářské činnosti) 
559	Tvorba zákonných opravných položek (pouze u jiné - hospodářské činnosti)
- opravná položka k pohledávkám 		

59        Daň z příjmu	- zde se účtuje výše spl.daní při uzávěrce účetního období a výše doměření daně  za minulé období
591	Daň z příjmů
595    Dodatečné odvody daně z příjmů

Účtová třída 6 - Výnosy z činnosti příspěvkových organizací

60	Tržby za vlastní výkony a za zboží
601	Tržby za vlastní výrobky - příplatky za zpracování krve, výroby setů a ostatních zdravotnických provozů
601 00  tržby za vlastní výrobky fakturované či z přímého prodeje za hotové
            
602	Tržby z prodeje služeb - používá se pro zúčtování zdravotní péče pro všechny 				                druhy plátců 					    
602 01	 tržby za zdravotní péči od VZP 
602 02	 tržby od ost. zdrav.pojišťoven (rozepsat dle pojišťoven) 
602 03	 tržby za zdrav. péči mimo ZP – tuzemští plátci
602 04  tržby za zdravotní péči mimo ZP – zahraniční plátci
602 05  tržby za ostatní nezdravotnické služby

604	Tržby za prodané zboží 
604 01 tržby za prodané zboží lékárny 	
604 02 tržby za prodané zboží v kantýnách
604 03 tržby za prodané zboží ostatní

62	Aktivace
621	Aktivace materiálu a zboží 
621 00 	aktivace materiálu a zboží

622	Aktivace vnitroorganizačních služeb
622 00 	aktivace vnitroorganizačních služeb
  
623	Aktivace dlouhodobého nehmotného majetku
623 00 	aktivace dlouhodobého nehmotného majetku vyrobeného ve vlastní režii
624	Aktivace dlouhodobého hmotného  majetku
624 00 	aktivace dlouhodobého hmotného majetku vyrobeného ve vlastní režii 

64	Ostatní výnosy
641	Smluvní pokuty a úroky z prodlení
641 00 	smluvní pokuty a úroky z prodlení
642	Ostatní pokuty a penále
642 00 	ostatní pokuty a penále
643	Platby na odepsané pohledávky
643	 00 	platby na odepsané pohledávky
                        - úhrady pohledávek, které byly v minulosti odepsány na vrub nákladů
644	    Úroky
644 01 úroky z běžných účtů
644 02 úroky z termínovaných vkladů

645	   Kursové zisky
645 00  kurzové zisky
648   Zúčtování fondů 
648 01  použití fondu reprodukce majetku jako doplňkového zdroje na financování oprav a    
             udržování hmotného a nehmotného dlouhodobého i krátkodobého majetku a na 
             pořízení hmotného a nehmotného krátkodobého majetku (dle § 58 odst. 2b zákona
             č. 218/2000Sb.)
648 02  použití rezervního fondu k úhradě zhoršeného hospodářského výsledku
648 03  použití rezervního fondu k překlenutí časového nesouladu mezi výnosy a náklady
                   (v průběhu roku)  
648 04  převody finančních darů z rezervního fondu 
	       (pokud byly již nákupy promítnuty v nákladech)
648 05  použití rezervního fondu  k úhradě potřeb nezajištěných výnosy PO nebo
             příspěvkem zřizovatele na provoz (pokud bylo použití rezervního fondu 
              rozpočtováno)
648 06  použití fondu odměn na úhradu překročení prostředků na platy
648 07  jiné použití
649       Jiné ostatní výnosy
649 01  nárok na náhradu za manka a škody
649	 02  jiné ostatní výnosy (dále členit dle potřeb organizace)
 
65	Tržby z prodeje majetku, rezervy a opravné položky
651  	Tržby z prodeje dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku
651 01  movitý majetek (hmotný)
651 02  nemovitý majetek
651 03 	nehmotný majetek
                      
652	Výnosy z dlouhodobého finančního majetku
652 01 úroky z termínovaných vkladů
652 02 dividendy, podíly na zisku
653	Tržby z prodeje cenných papírů a podílů
654       Tržby z prodeje materiálu 
             členit podle potřeb organizace
655	Výnosy z krátkodobého finančního majetku
656	Zúčtování zákonných rezerv (pouze u jiné - hospodářské činnosti)
659	Zúčtování zákonných opravných položek  (pouze u jiné - hospodářské činnosti)

69	Příspěvky a dotace na provoz
691	Příspěvky a dotace na provoz
	01 od zřizovatele
	02 od jiných subjektů
            Další analytické členění se doporučuje upravovat v souladu s potřebnými
            údaji pro výkaz „Příloha“.  

Třída 9 - Fondy, výsledek hospodaření, dlouhodobé úvěry a půjčky, rezervy, závěrkové a podrozvahové účty 
90	Majetkové fondy
901	Fond dlouhodobého majetku
902	Fond oběžných aktiv
902	01 tvorba
	02 čerpání

91	Finanční a peněžní fondy		
911	Fond odměn
911	01 tvorba:	01 převod zůstatku z minulého roku
			02 převod  ze zlepšeného hospodářského výsledku
			03 ostatní převody
	02 čerpání:	
			02 úhrada překročení prostředků na platy podle zákona č. 218/2000Sb. 
                                           § 59 odst. 2
			03 ostatní
912	FKSP ( AÚ podle vyhl. č. 310/1995Sb. ve znění pozdějších předpisů)
914	Fond rezervní
914	01 tvorba:	01 převod zůstatku z minulého roku
			02 převod  ze zlepšeného hospodářského výsledku
			03 z darů			
			04 ostatní převody
	02 čerpání:	01 úhrada zhoršeného hospodářského výsledku
			02 úhrada potřeb nezajištěných výnosy PO nebo příspěvkem zřizovatele
                                            na provoz (pokud bylo použití rezervního fondu rozpočtováno)
			03 použití prostředků z darů 
    (převodem na účet 648 ve výši uskutečněných neinvestičních  
      nákupů)
04 použití k překlenutí časového nesouladu mezi výnosy a náklady
     (v průběhu roku)
05 úhrada sankcí
06 k doplnění fondu oběžných aktiv v případě potřeby zvýšení stavu 
     oběžných aktiv v důsledku provozování jiné – hospodářské činnosti
07 k doplnění fondu reprodukce majetku se souhlasem zřizovatele
08 ostatní
916	Fond reprodukce majetku
916	01 tvorba:	01 převod zůstatku z minulého roku
			02 z odpisů hmotného a nehmotného dlouhodobého majetku	
			03 ze zlepšeného hospodářského výsledku
			04 ze smluv o sdružení prostředků
			05 z výnosů z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku 
			06 z darů a z výnosů povolených veřejných sbírek určených na 
                                           pořízení a tech. zhodnocení hmotného a nehmotného dlouhodobého 
                                           majetku
			07 výnosy z prodeje nemovitého majetku, který PO nabyla ve prospěch
                                           státu darem nebo děděním
                                      08 prostředky poskytnutými za zahraničí určenými účelově na pořízení
                                           a tech. zhodnocení hmotného a nehmotného dlouhodobého majetku                            
                                     09 ostatní
 
	02 čerpání:	1x - stavební investice 	x = 1 vlastní zdroje
						x = 3 státní fondy 
						x = 4 z darů
		2x ostatní hmotné investice 	x = 1 vlastní zdroje
						x = 3 státní fondy 
						x = 4 z darů
			3x projekty 		x = 1 vlastní zdroje				
						x = 3 státní fondy 
						x = 4 z darů
			40 splátky úvěrů a půjček
50 doplňkový zdroj financování oprav a udržování hmotného a
     nehmotného dlouhodobého i krátkodobého majetku a na pořízení
     hmotného i nehmotného krátkodobého majetku (podle zák.218/2000 Sb. § 58) 
			6x nehmotný dlouhodobý majetek vč. tech. zhodnocení
	7x ostatní
918      Jiné finanční fondy

93 	Výsledek hospodaření příspěvkových organizací
931	Výsledek hospodaření ve schvalovacím řízení
932	Nerozdělený zisk, neuhrazená ztráta  minulých let

94	Rezervy spojené s jinou - hospodářskou činností příspěvkových organizací
941	Rezervy zákonné (podle § 35 vyhl. č. 505/2002 Sb.,ve znění pozdějších předpisů)

95	Dlouhodobé bankovní úvěry a půjčky a ostatní dlouhodobé závazky
951	Dlouhodobé bankovní úvěry
	01 konsolidační banka
02 ostatní banky (rozepsat)
953     	Vydané dluhopisy
954	Závazky z pronájmu
955	Dlouhodobé přijaté zálohy
958	Dlouhodobé směnky k úhradě
959	Ostatní dlouhodobé závazky

96	Závěrkové účty
961	Počáteční účet rozvažný
962	Konečný účet rozvažný
963	Účet výsledku hospodaření

97-99	Podrozvahové účty

6.
Doporučené administrativní postupy při provádění Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72

Zn.: 897/15/POJ
Dne 15. dubna 2004
Ref.: Mgr. Jiří Valach

I.
Informace o očekávaných změnách při aplikaci příslušných právních předpisů v oblasti  poskytování a úhrady věcných dávek

Oddíl 1.
Závaznost postupů

Cílem této informace a metodického pokynu je upřesnit provádění evropských právních předpisů, které jsou v České republice přímo platné od 1. 5. 2004 (Nařízení Rady (EHS) 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství a prováděcího předpisu Nařízení Rady (EHS) 574/72). Doporučené postupy dále uvedené v této informaci a v metodickém pokynu nejsou právně závazné. Právně závazné jsou však samotné evropské právní předpisy. Ty mj. říkají, že při zacházení s osobami, které jsou kryty evropskými právními předpisy, nesmí docházet k jejich otevřené ani skryté diskriminaci. Dále uvedené doporučené postupy jsou návodem, jak přistupovat k pacientovi, který je krytý evropskými právními předpisy tak, aby nedocházelo k jejich porušování a pacientovi byla zajištěna jeho „evropská“ práva.
Všeobecně je uznávaný princip, že je nutné zacházet s pacientem krytým evropskými právními předpisy jako s českým pojištěncem. To znamená, že takový pacient má právo na zdravotní péči poskytnutou podle českých zákonů. Z evropských právních předpisů vyplývá, že k pacientovi spadajícímu pod tyto předpisy, který zde pobývá přechodně a prokáže se platným dokladem o tom, že je zdravotně pojištěn ve veřejném systému sociálního či zdravotního zabezpečení  státu, který podléhá těmto předpisům je nutné přistupovat jako k pojištěnci české zdravotní pojišťovny, se kterou má dané zdravotnické zařízení uzavřenu smlouvu (dále jen smluvnímu pojištěnci), přestože nemusí být de facto v okamžiku ošetření u žádné české zdravotní pojišťovny registrován. 
Z hlediska evropských právních předpisů je prvořadé zajistit nediskriminaci pacientů krytých evropskými právními předpisy a diskriminací by v tomto případě bylo přistupovaní k takovým pacientům jako k nesmluvním pacientům a žádat po nich úhradu v hotovosti ve smluvních cenách. Nejde ani o diskriminaci českých pacientů, kteří jsou povinně ze zákona pojištěnci některé české zdravotní pojišťovny a kteří si mohou vybrat, jestli v neakutním případě navštíví zdravotnické zařízení, které nemá smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Pacient krytý evropskými právními předpisy a pobývající přechodně v ČR ve většině případů tuto možnost volby nemá. Navíc podle evropských právních předpisů nemá povinnost předem se registrovat u některé české zdravotní pojišťovny. Má právo navštívit přímo zdravotnické zařízení, které k němu musí přistupovat stejně, jako by se u české zdravotní pojišťovny předem registroval. Tento přístup vychází z evropských právních předpisů, které jsou přímo platné v České republice od 1. 5. 2004 a je nutné se těmito evropskými právními předpisy řídit. Opačný postup by byl formou skryté diskriminace a byl by v rozporu se závaznými právními předpisy.
	Na druhé straně nelze v žádném případě upřednostňovat cizí pojištěnce před českými pojištěnci při přijímání cizích pojištěnců na operace a jiné lékařské zákroky, na které se v ČR čeká a to ani v případě, že by daný cizí pojištěnec hradil zdravotní péči v hotovosti.   
Oddíl 2.
Nařízení Rady EHS

Poskytování zdravotní péče pojištěncům členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska, Norska a Švýcarska (dále členské státy) se po 1.5. 2004 řídí Nařízeními Rady EHS 1408/71 a 574/72 (dále jen Nařízení). Tato Nařízení budou mít od 1.5. 2004 přednost před českým zákonem a budou přímo platná na území ČR. 

Nároky se budou vztahovat na pojištěnce z těchto zemí:

Belgie
Dánsko
Estonsko
Finsko
Francie
Irsko
Island 
Itálie
Kypr
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Maďarsko
Malta 
Německo 
Nizozemí
Norsko
Polsko
Portugalsko
Rakousko
Řecko
Slovensko
Slovinsko
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
Velká Británie

Na základě Nařízení bude péče poskytovaná cizím pojištěncům českým zdravotnickým zařízením hrazena prostřednictvím českých zdravotních pojišťoven. Péče bude hrazena v cenách odpovídajících českým cenám. To neplatí, pokud pojištěnec krytý Nařízeními (dále jen cizí pojištěnec) vycestuje do ČR s úmyslem čerpat zde zdravotní péči bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny, potvrzeného na formuláři E 112. V takovém případě nese náklady na poskytnutou zdravotní péči sám.

Rozsah péče, na níž budou mít cizí pojištěnci nárok, se liší podle toho, zda budou na našem území pouze pobývat, nebo zde budou bydlet. Lze rozlišit tři rozsahy zdravotní péče, na níž budou mít po vstupu do EU cizí pojištěnci na našem území nárok.

1.	Nutná a neodkladná zdravotní péče 
Zdravotní péče, která nesnese odkladu na dobu po návratu do země pojištění.
Tento rozsah zdravotní péče je poskytován turistům z členských států, kteří na českém území onemocní v průběhu května 2004.
Tento rozsah zdravotní péče přestane být po novelizaci Nařízení od 1.6. 2004 v praxi uplatňován. 

2.	Lékařsky nezbytná péče s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a očekávané době pobytu na území ČR (orientační příklady této definice nezbytné péče viz. Příloha č. 4).
Tato definice zahrnuje veškerou zdravotní péči poskytovanou v rámci českých právních předpisů, pokud je lékařsky nezbytná. Nesmí jít o péči, za jejímž poskytnutím by cizí pojištěnec na území ČR vycestoval. Péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby se nemusel cizí pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve, než zamýšlel. 
Tento rozsah zdravotní péče je poskytován osobám pobývajícím přechodně na našem území (např. turisté, vyslaní pracovníci, uchazeči o zaměstnání nebo studenti).

3. Plná zdravotní péče podle českých právních předpisů
Tato definice zahrnuje veškerou péči, na kterou má nárok český pojištěnec.
Tento rozsah péče je poskytován osobám bydlícím na našem území a pojištěným v jiném státě z titulu výkonu výdělečné činnosti v tomto státě, z titulu pobírání důchodu z tohoto státu, nebo z titulu rodinné příslušnosti k osobě pojištěné z některého z výše uvedených důvodů.

4. Vyžádaná péče
Tato definice zahrnuje konkrétní zdravotní péči, za jejímž poskytnutím pacient do ČR se souhlasem své zahraniční zdravotní pojišťovny vycestoval. 

Upozornění:
Pokud cizí pojištěnec evidentně vycestoval do ČR za účelem čerpání zdravotní péče a nemá toto čerpání předem schváleno jeho zdravotní pojišťovnou (formulář E 112), musí tuto péči hradit v hotovosti dle platných českých právních předpisů.

Dokumenty opravňující k čerpání zdravotní péče v ČR

Pro uplatnění nároku na zdravotní péči z cizího pojištění se budou cizí pojištěnci prokazovat ve zdravotnickém zařízení buď Potvrzením o registraci vystaveným českou zdravotní pojišťovnou nebo některým z dokumentů uvedených v Příloze č. 3, tedy Evropským průkazem zdravotního pojištění, Potvrzením dočasně nahrazujícím Evropský průkaz zdravotního pojištění nebo formuláři vystavenými ve svých státech. Některé skupiny cizích pojištěnců též budou disponovat českými průkazy zdravotního pojištění a bude k nim přistupováno stejně jako k jakémukoliv jinému českému pojištěnci.

II.
Doporučené administrativní postupy při provádění Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72

Oddíl 1.
Obecný postup

UPOZORNĚNÍ – I česky mluvící pacienti mohou být pojištěnci jiného státu než České republiky a měli by se prokazovat Potvrzením o registraci, E formulářem, Evropským průkazem zdravotního pojištění nebo Potvrzením dočasně nahrazujícím Evropský průkaz zdravotního pojištění. 
	Aby nedocházelo ke zneužívání dokumentů, kterými se cizí pojištěnci prokazují (může docházet např. k půjčování dokumentů neoprávněným osobám), doporučuje se ověřovat totožnost pacienta i jiným osobním dokladem. Prokázání se jiným osobním dokladem však není podmínkou pro úhradu poskytnuté zdravotní péče od české zdravotní pojišťovny.

1. Na zdravotnické zařízení se obrátí cizí pojištěnec s Potvrzením o registraci, vydaným některou z českých zdravotních pojišťoven. 

●	Na tomto Potvrzení o registraci je uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která česká zdravotní pojišťovna ponese náklady na jeho ošetření. Tímto Potvrzením o registraci se prokazují cizí turisté, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání, kteří přechodně pobývají v ČR s předpokladem delší doby pobytu a kteří se pro usnadnění své situace předem registrovali u zvolené české zdravotní pojišťovny. 

●	Dále se tímto Potvrzením o registraci prokazují cizí pojištěnci, bydlící na území ČR s nárokem na plnou zdravotní péči podle našich právních předpisů. Jde o české pracovníky, bydlící v ČR a pracující v zahraničí. Tímto potvrzením o registraci se budou prokazovat i jejich nezaopatření rodinní příslušníci.

●	Poskytovatel poskytuje zdravotní péči v tom rozsahu, jaký je uveden na Potvrzení o registraci.

●	Případnou hospitalizaci oznámí nemocnice co nejdříve zdravotní pojišťovně, která Potvrzení o registraci vydala.

●	Za zdravotní péči poskytnutou osobě, která se prokázala Potvrzením o registraci, účtuje poskytovatel příslušné české pojišťovně, která Potvrzení o registraci vydala. 

2. 	Na zdravotnické zařízení se obrátí cizí pojištěnec s některým z dokladů uvedených v Příloze č. 3

V naprosté většině případů půjde o formulář E111 nebo o Evropský průkaz zdravotního pojištění nebo o Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění. Všemi výše uvedenými doklady se prokazují osoby pobývající na území ČR přechodně. 

●	Ve všech těchto případech má cizí pojištěnec nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a předpokládané délce trvání pobytu.
●	Pokud cizí pojištěnec předloží některý z výše uvedených dokladů, bude zdravotnickým zařízením ošetřen na účet české smluvní zdravotní pojišťovny. Doklad musí být platný v době ošetření.
●	Je-li to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné, požádá zdravotnické zařízení  cizího pojištěnce o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny. Pokud to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné nebude, zvolí českou smluvní zdravotní pojišťovnu zdravotnické zařízení.
●	Půjde-li o hospitalizaci oznámí nemocnice tuto skutečnost co nejdříve zvolené české zdravotní pojišťovně.
●	Zdravotnické zařízení zajistí přepis údajů uvedených na originálním dokladu do části A Potvrzení o nároku uvedeného v Příloze č. 2.

 Dále je vždy třeba vyplnit část B Potvrzení o nároku. Zde je třeba uvést dobu, po níž hodlá cizí pojištěnec na území České republiky pobývat a kód české zdravotní pojišťovny, kterou si pacient zvolil. Část B Potvrzení o nároku cizí pojištěnec podepíše. Svým podpisem cizí pojištěnec potvrzuje, že  nevycestoval do ČR za účelem čerpání zdravotní péče

Potvrzení o nároku je na průpisním papíře. Jeden list Potvrzení o nároku předkládá zdravotnické zařízení výpomocné zdravotní pojišťovně. Druhý list Potvrzení o nároku předá zdravotnické zařízení, pokud je to vhodné, pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně. Třetí list Potvrzení o nároku si zdravotnické zařízení ponechá.	
●	Bude-li cizí pojištěnec disponovat vlastní kopií (kopiemi) dokladu, zdravotnické zařízení si tuto kopii(kopie) ponechá. V takovém případě není nutné, aby vyplňovalo část A Potvrzení o nároku.

●	Pokud cizí pojištěnec nedisponuje kopií a je to technicky možné, může též zdravotnické zařízení vytvořit tři kopie originálu dokladu a tyto kopie parafovat. První kopii předkládá zdravotnické zařízení zvolené české zdravotní pojišťovně. Druhou kopii předá zdravotnické zařízení pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně. Třetí kopii si ponechá. V takovém případě není nutné, aby vyplňovalo část A Potvrzení o nároku.
  
●  Zdravotnické zařízení vykáže poskytnutou zdravotní péči zvlášť a výkonově české zdravotní pojišťovně zvolené pacientem. Spolu s vykázáním péče doručí zvolené pojišťovně 
-	jednu kopii dokladu uvedeného v Příloze č. 3 spolu s  Potvrzením o nároku vyplněným v části B nebo
-	Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B.

3. 	Na zdravotnické zařízení se obrátí cizí pojištěnec z členského státu a neprokáže se ani Potvrzením o registraci, ani dokladem uvedeným v Příloze č. 3.

●	V tomto případě je třeba rozlišit, zda jde o ambulantní ošetření nebo o hospitalizaci.

●	Při ambulantním ošetření lze požadovat úhradu v hotovosti v souladu s českými právními předpisy. 

●  V případě hospitalizace nemocnice požádá o obstarání příslušného dokladu o nároku zahraničního pojištěnce českou smluvní zdravotní pojišťovnu. 

●	Je-li to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné, požádá zdravotnické zařízení  cizího pojištěnce o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny. Pokud to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné nebude, zvolí českou smluvní zdravotní pojišťovnu zdravotnické zařízení.
●	Pro účely obstarání příslušného dokladu ze zahraničí by měla nemocnice od pacienta zjistit, kde je v zahraničí pojištěn. Pokud to není možné, je třeba získat alespoň jméno a adresu pacienta. 
●	Pro urychlení postupu si nemocnice může příslušný doklad ze zahraničí obstarat také sama, a to buď přímo nebo prostřednictvím rodiny či přátel doprovázejících pacienta. 
●	Takto získaný doklad poté předloží zdravotní pojišťovně zvolené pacientem a požádá ji o jeho dodatečnou registraci.
●	Česká zdravotní pojišťovna poskytnutou zdravotní péči nemocnici uhradí pouze v tom případě, že se ze zahraničí podaří získat potřebný doklad potvrzený pacientovou pojišťovnou. 
●	Administrativní postup při vykazování poskytnuté zdravotní péče je dále shodný s postupem uvedeným v bodě 2.

4. Cizí pojištěnec se obrátí na české zdravotnické zařízení s formulářem E112.

●  Tento formulář opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny. 
●	Poskytnutí specifické péče by mělo být ve většině případů se zdravotnickým zařízením předjednáno. 
●	Pokud se cizí pojištěnec obrátí na zdravotnické zařízení nebo nemocnici přímo bez předchozí registrace u české zdravotní pojišťovny,  zdravotnické zařízení jej požádá o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny.
●	Tuto skutečnost zdravotnické zařízení zvolené české smluvní zdravotní pojišťovně bezodkladně ohlásí. Podmínkou úhrady poskytnuté zdravotní péče na základě formuláře E 112 je předchozí domluva o podmínkách poskytnutí a úhrady zdravotní péče mezi zdravotnickým zařízením a zvolenou českou smluvní zdravotní pojišťovnou. 
●	Tato zdravotní péče musí být poskytnuta za stejných podmínek a ve stejných termínech, jako by šlo o českého pojištěnce. Nelze v žádném případě upřednostňovat cizí pojištěnce před českými pojištěnci při přijímání cizích pojištěnců na operace a jiné lékařské zákroky, na které se v ČR čeká a to ani v případě, že by daný cizí pojištěnec hradil zdravotní péči v hotovosti.  
●	Zdravotnické zařízení si ponechá originál formuláře E 112 a přiloží jej k vyúčtování poskytnuté zdravotní péče. Potvrzení o nároku není v tomto případě nutné vyplňovat.

5. Cizí pojištěnec v ČR bydlí a disponuje českým průkazem pojištěnce. 

●	Tato situace se týká cizích důchodců a jejich rodin, bydlících a registrovaných v ČR a rodin cizích pracovníků bydlících a registrovaných v ČR. Vzhledem k tomu, že tito lidé budou disponovat českými průkazy pojištěnce, pro zdravotnická zařízení se v jejich případě nic nemění a přistupují k nim stejně jako ke kterémukoliv jinému českému pojištěnci. Poskytnuté výkony též vykazují stejně jako u běžných českých pojištěnců.

Oddíl 2
Předepisování léčivých přípravků 

●	Léčivé přípravky vydávané na předpis českým pacientům budou v případě potřeby předepisovány a vydávány i cizím pojištěncům na účet  české zdravotní pojišťovny. 
●	Do části lékařského předpisu, kde se vyplňuje kód zdravotní pojišťovny, je třeba vyplnit kód zvolené české smluvní zdravotní pojišťovny, na kterou se bude ošetřující zdravotnické zařízení obracet se žádostí o úhradu. Do kolonky týkající se čísla pojištěnce vyplní zdravotnické zařízení číslo uvedené na Potvrzení o registraci nebo na předloženém dokladu uvedeném v Příloze č. 3. 
●	Pokud jde o cizího pojištěnce, který se na zdravotnické zařízení obrátil přímo s některým z dokladů uvedeným v Příloze č. 3, předá mu zdravotnické zařízení spolu s předpisem:
-	Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B nebo
-	kopii předloženého dokladu uvedeného v Příloze č. 3

Oddíl 3
Postup lékáren

●	Cizímu pojištěnci, kterému byl v rámci ošetření českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude léčivý přípravek uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými právními předpisy.
●	Léčivý přípravek je cizímu pojištěnci vydán za stejných podmínek jako českému pojištěnci. Zejména musí zaplatit stejnou částku spoluúčasti, jako by musel zaplatit český pojištěnec. Pokud jde o léčivý přípravek, hrazený z českého veřejného zdravotního pojištění, obrací se lékárna se žádostí o úhradu tohoto léčivého přípravku v rozsahu daném českými právními předpisy na zdravotní pojišťovnu uvedenou v té části lékařského předpisu, kam se uvádí kód zdravotní pojišťovny.
●	K převzetí nákladů českou zdravotní pojišťovnou může dojít pouze v tom případě, že se cizí pojištěnec v lékárně prokáže lékařským předpisem vydaným českým zdravotnickým zařízením. Spolu s předpisem se musí prokázat Potvrzením o registraci nebo Potvrzením o nároku vyplněným v části A i B nebo kopií některého z dokladů uvedených Příloze č. 3 .
●	Pokud má cizí pojištěnec Potvrzení o registraci, žádost o úhradu nákladů je předkládána elektronicky české zdravotní pojišťovně pomocí desetimístného zvláštního čísla uvedeného na receptu. 
●	Pokud cizí pojištěnec předloží Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B  nebo kopii některého z dokladů uvedených Příloze č. 3, lékárna si tuto kopii nebo Potvrzení o nároku ponechá. Pro účely vypořádání nákladů s českou zdravotní pojišťovnou předá (zašle) tyto dokumenty spolu s předpisem té české zdravotní pojišťovně, na níž se obrátila se žádostí o úhradu. 
●	V případě nedodržení výše uvedených postupů bude po cizím pojištěnci vyžadována platba v hotovosti, přičemž tato cena bude odpovídat ceně běžné v českém systému. 

Oddíl 4
Postup záchranné zdravotnické služby

●	Cizí pojištěnec má nárok na převoz záchrannou službou za stejných podmínek jako český pojištěnec na účet české zdravotní pojišťovny. 

●	V případě převozu pacienta do nemocnice zjistí lékař v nemocnici, pokud je to možné, osobní údaje a údaje o zdravotní pojišťovně cizího pojištěnce a vyplní část A Potvrzení o nároku. Fakturu za poskytnutou zdravotní péči zašle spolu s takto vyplněným Potvrzením o nároku pokud možno stejné české zdravotní pojišťovně, kterou si daný cizí pojištěnec zvolí v nemocnici. 
Pokud není možné zjistit potřebné údaje, spojí se záchranná služba s nemocnicí později po převozu a uplatní nárok na úhradu nákladů podle údajů zjištěných nemocnicí.
 
●	Pokud jde o ambulantní ošetření v rámci výjezdu záchranné zdravotnické služby, požádá ošetřující lékař cizího pojištěnce o předložení dokladu o jeho nároku na zdravotní péči v ČR, tedy o Potvrzení o registraci nebo některý z dokladů uvedených  Příloze č. 3. Pokud cizí pojištěnec disponuje některým z výše uvedených dokladů, je ošetřen za stejných podmínek jako český pojištěnec na účet české zdravotní pojišťovny. 
 
●	Pokud se cizí pojištěnec prokáže Potvrzením o registraci, je třeba zaznamenat především jeho jméno, příjmení a přidělené číslo pojištěnce v ČR. Na základě těchto údajů vykáže zdravotnická záchranná služba poskytnutou péči zvlášť a výkonově zdravotní pojišťovně, která vystavila Potvrzení o registraci.

●	Pokud se cizí pojištěnec prokáže některým z  dokladů uvedených  Příloze 3, je třeba na základě v něm uvedených údajů vyplnit část A Potvrzení o nároku, nebo zajistit údaje potřebné pro pozdější vyplnění části A Potvrzení o nároku, nebo zajistit kopii některého z předložených dokladů. Vyplnění části B Potvrzení o nároku není nutné.

Poskytnutá péče je české smluvní zdravotní pojišťovně zvolené pacientem vykázána zvlášť a výkonově. Spolu s vykázáním péče je třeba doručit zvolené zdravotní pojišťovně buď Potvrzení o nároku vyplněné v části A nebo jednu kopii dokladu uvedeného v Příloze č. 3.

●	Pokud se cizí pojištěnec v případě ambulantního ošetření záchrannou službou neprokáže Potvrzením o registraci nebo některým z dokladů uvedených v Příloze č. 3, bude po něm vyžadována platba v hotovosti podle platných českých právních předpisů. 

Oddíl 5

Postup při potvrzování pracovní neschopnosti a posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu

V případě onemocnění cizího pojištěnce, který oznámí, že  vyžaduje vystavení  „Potvrzení pracovní neschopnosti“ (dále jen PPN), provede ošetřující lékař (ošetřujícím lékařem se v souladu s platnou vnitrostátní úpravou míní lékař, který poprvé ošetřil pacienta pro dané onemocnění) u cizího pojištěnce lékařské vyšetření  a je-li uznána pracovní neschopnost, vystaví mu tiskopis ČSSZ 89 611. První a třetí díl PPN předá pacientovi a čtvrtý díl PPN odešle nejpozději následující pracovní den Okresní správě sociálního zabezpečení, popř. Pražské správě sociálního zabezpečení, příslušné dle místa výkonu své práce, k evidenci.

Spolu s PPN vyplní oddíl 3 formuláře E 116 (viz Příloha č. 4) a to na základě informací poskytnutých pacientem (minimálně musí být vyplněno jméno, příjmení a datum narození), dále vždy vyplní oddíly 4 a 5 formuláře E 116.
 
Pro posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu z jiného členského státu vyplní ošetřující lékař formulář E 213 (Podrobná lékařská zpráva). Tento formulář ošetřující lékař vyplní vždy, pokud nastanou důvody pro jeho vyplnění a příslušná  správa sociálního zabezpečení  o jeho vyplnění požádá. 

Všechny činnosti spojené s vyplňováním formulářů E 116 a E 213 budou hrazeny jako specifické zdravotní výkony podle platných českých právních předpisů.

Podrobné informace a návod na vyplňování formulářů E 116 a E 213 jsou k dispozici na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz), Ministerstva práce a sociálních věcí (www.mpsv.cz), Centra mezistátních úhrad (www.cmu.cz), a České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz). Aktuální verze formulářů jsou k dispozici na internetových stránkách České správy sociálního zabezpečení a Centra mezistátních úhrad.

Oddíl 6
Výše úhrad

Výše úhrad se řídí platnými českými právními předpisy pro české smluvní pojištěnce.

Oddíl 7
Závěrečná ustanovení

Podle tohoto metodického návodu se postupuje od 1. 5. 2004. 

Příloha č. 1
(Tiskopis na průpisním papíře, aby bylo možno vytvořit najednou tři vyhotovení identifikačních údajů pacienta a jeho prohlášení. Jeden opis pro pojišťovnu,  druhý pro lékárny, třetí pro zdravotnické zařízení. Tiskopis bude k dispozici na Ministerstvu zdravotnictví, pobočkách zdravotních pojišťoven a eventuelně na krajských úřadech.)

Potvrzení o nároku
cizího pojištěnce (členské země EU, země EHP, Švýcarska) na čerpání věcných dávek na území České republiky po dobu přechodného pobytu
 
Na základě:
*□ Evropského průkazu zdravotního pojištění platného do………… 
Č. průkazu …………….
*□ Potvrzení dočasně nahrazujícího Evropský průkaz vydaného dne….platného od…..do....
*□ Formuláře E 111……vydaného dne 13.6.2004., platného od 13.6.2004 do 13.6.2005		

A. Identifikační údaje pacienta / ID of patient / Identität des Patienten
* Stát pojištění / insured in (State) / Staat derVersicherung
	Německo	
* Příjmení, jméno pojištěnce/ Surname and name(s) of the insured person /  Name und Vorname der Versicherten
	
PEUKER ANDREAS	
* Číslo pojištěnce / Personal  insurance number /  Versicherungsnummer im Ausland
	AK1234546788	
Adresa ve státě pojištění /Address of the insured person / Anschrift  im Staat der Versicherung
	Teichweg 5, ; Bonn D-1100; Německo	
Příjmení, jméno rodinného příslušníka / Surname and name(s) of a member of the family / Name und Vorname des Familienangehörigen
	PEUKER HANS	
* Název a kód kompetentní instituce / Name and code number of the competent institution /  Bezeichnung und Institutionskennzeichen des Trägers	
BKK, Gesundheitskasse, 111 311 231	
Adresa kompetentní instituce /Address of the competent institution / Anschrift des zuständigen Trägers	Hochstr. 3; Bonn D-1100; Německo                 
	
  Druh a číslo osobního dokladu (pas, osobní průkaz ad.) / Type of a pers. document and its number (passport, ID card etc.) /  Sorte und Nummer des vorgelegten Ausweises (Personalausweis, Reisepass, usw.)	Druh dokladu / Sort of the document /Sorte des Ausweises ……………………
Číslo dokladu /No. of document/Numer des Ausweises …………………….	

B. Prohlášení pacienta/Erklärung des Patienten/ Patient‘s declaration

1. Prohlašuji, že jsem na území České republiky nepřijel za účelem čerpání zdravotní péče. 
I herewith declare that I did not travel to the Czech Republic with a view to receive a  medical treatment.
Ich erkläre hiermit, dass ich nicht zwecks Inanspruchnahme medizinischer Behandlung ins Gebiet der Tschechischen Republik eingereist bin.
Mám v úmyslu  pobývat v České republice do			 31.7.2004.
I intend to stay in the Czech Republic until 					               (date)
Ich gedenke mich in der Tschechischen Republik bis zum                           		             aufzuhalten.

2. Za výpomocnou zdravotní pojišťovnu volím 11119.
As the health insurance fund in the place of stay I choose........(enter a code number of the chosen contractual HIF) 
Für  die aushelfende Krankenkasse wähle ich ........(tragen Sie die IK Nr. der ausgewähltenVertragskrankenkasse ein)

Praha 20.6. 2004
……………………………………	………………………………..
        (místo, datum)                                                        	    (podpis cizího pojištěnce)
               Place, Date	Foreign insuree´s  signature  
            Ort, Datum	Unterschrift des Fremdversicherten

Informace pro cizího pojištěnce / Information for foreign insuree / Information für ausländischen Versicherten / Information pour les assurés étrangers  :

 V části B, odst. 1 vyplňte datum Vašeho předpokládaného odjezdu z České republiky. V části B, odst. 2 uvede lékař kód Vámi zvolené výpomocné zdravotní pojišťovny. Podpisem potvrďte uvedené údaje. Pokud nedisponujete formulářem E 112, potvrzujete podpisem, že jste do ČR nevycestoval za účelem čerpání zdravotní péče. Pokud Vám byly předepsány léky, nebo zdravotnické prostředky, předložte v lékárně nebo ve výdejně  jedno vyhotovení tohoto tiskopisu.

      In section B, Art. 1,  fill in the date of your intended departure from the Czech Republic. In section B, Art. 2,a doctor shall fill in a code number of the  health insurance fund of the place of stay you’ve chosen. The stated data confirm by your signature. In case you don’t dispose of  E 112 form, confirm by your  signature that you did not travel to the Czech Republic with a view to receive a  medical treatment.. In case any pharmaceuticals (drugs or medicine) were prescribed to you, submit one issue of this form in the pharmacy. 

   Tragen Sie in den Teil B,  Abs. 1,  das Datum Ihrer voraussichtlichen Abreise aus der Tschechischen Republik ein.  In den Teil B, Abs. 2, trägt der Arzt die IK Nr. der gewählten aushelfenden Vertragskrankenkasse ein. Angegebene Daten bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift. Falls Sie über den Vordruck E 112 nicht verfügen, bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie nicht zum Zweck der Inanspruchnahme medizinischer Behandlung in die Tschechische Republik eingereist sind. Falls Ihnen die Arzneie/Hilfsmittel verordnet wurden, liegen Sie eine Ausfertigung dieses Vordrucks in der Apotheke/Ausgabestelle vor. 

 1. Dans la partie B, al.1, indiquez la date prévue de votre départ de la République tchèque. Dans la partie B, al. 2, le médecin indiquera le code de la caisse locale d’assurance-maladie que vous avez choisie. Signez le document afin de confirmer les données indiquées. Si vous ne disposez pas de formulaire E 112, vous confirmez par votre signature que vous n’êtes pas venu en République tchèque pour y recevoir des soins de santé. Si le médecin vous a prescrit des médicaments, n’oubliez pas de présenter au pharmacien un exemplaire de cet imprimé.

Informace pro zdravotnická zařízení:
* takto označená políčka je nutno vyplnit vždy

 Přepište do části A tiskopisu údaje z formuláře nebo z Evropského průkazu zdravotního pojištění. Správné vyplnění je předpokladem pro úhradu péče ze strany české zdravotní pojišťovny. 
Vyzvěte pacienta, aby v části B odst. 1 uvedl datum předpokládaného odjezdu z ČR..
 Požádejte jej o volbu některé ze svých smluvních zdravotních pojišťoven. Kód zvolené pojišťovny uveďte  v části B, odst. 2. Pacienta  vyzvěte  k podpisu prohlášení.

Příloha č. 2

(Potvrzení o registraci může také vygenerováno automaticky z informačního systému. V takovém případě bude v části obsahující rozsahy nároku na zdravotní péči obsahovat pouze jediný, a to  platný rozsah.)

Název zdravotní pojišťovny

Pobočka/Expozitura/Okresní pojišťovna v Praze – hl. město
…………………………………………………………………………………………………
kód pojišťovny: 11119	evidenční číslo Potvrzení:       12345                                       
adresa:	Na Perštýně 6, 110 01 Praha 1 
spojení: 
202190009 / 0300	27 - 8219200257/0100	

fax: 224 220 969
telefon: 221 668 111
e-mail:	informace@op19.vzp.cz
…………………………………………………………………………………………………

p o t v r z u j e 
že pojištěnec (příjmení, jméno) PEUKER ANDREAS  datum narozen 3. 11. 1970……………. 

pojišťovací číslo ve státě .… AK1234546788…………………….. :  ………………………….

číslo pojištěnce v ČR :  …CZ8876454321………………………

adresa ve státě……… Teichweg 5, ; Bonn D-1100; Německo ………………… 
adresa v ČR:  ……… Příčná 75, Praha 1, 110 00, Česká republika

má
□ 	 podle Nařízení Rady EHS 1408/71
□ 	 podle platné smlouvy mezi Českou republikou a ……………………………

od ……….……….  do ……….…… nárok na:
□	věcné dávky v rozsahu nutné a neodkladné péče
□ 	lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a předpokládané době pobytu na území ČR. Péče musí být poskytnuta tak, aby se pacient nemusel do státu pojištění vracet předčasně. Toto Potvrzení neopravňuje k čerpání péče na účet české zdravotní pojišťovny, pokud sem pacient vycestoval pouze za účelem jejího poskytnutí.
□ 		všechny věcné dávky zdravotní péče v plném rozsahu podle platných právních předpisů České republiky,  jako by byl naším pojištěncem.   
□ 		léčení podle zdravotní pojišťovnou přiložené kopie souhlasu příslušné instituce 
( zdravotní pojišťovny / nemocenské pokladny )  ve smluvním státě s lékařským ošetřením 

Náklady poskytnuté zdravotní péče účtujte podle metodiky samostatnou fakturou se samostatnými dávkami. 

dne …20.6.2004………………………					razítko a podpis 

  ٭ This certificate has to be submitted to the attending physician
      Diese Bescheinigung ist dem behandelnden Arzt vorzulegen.

Příloha č. 3

Vzor Evropského průkazu zdravotního pojištění (EHIC) dle
přílohy Rozhodnutí CA.SS.TM č. 190 ze dne 18.6.2003

(popis průkazu je v jazyce vystavující země)

Průkazy se od sebe mohou lišit tím, že některé budou obsahovat čip nebo magnetický pásek.
Na druhé straně průkazu budou uvedeny informace podle uvážení vystavující instituce

Obsah  jednotlivých polí průkazu EHIC
Pole:
1. Záhlaví pro typ formuláře
2. Záhlaví pro ID státu
3. Příjmení pojištěnce
4. Jméno pojištěnce
5. Datum narození pojištěnce
6. Číslo pojištěnce
7. Kód instituce a její akronym
8. Číslo průkazu
9. Platnost průkazu

Příloha č. 3
POTVRZENÍ
DOČASNĚ NAHRAZUJÍCÍ
EVROPSKÝ PRŮKAZ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ
(Toto potvrzení se vydává na základě přílohy 2 Rozhodnutí č. 190 z 18. června 2003,
týkající se technické specifikace Evropského průkazu zdravotního pojištění)

Označení formuláře											 Kód vydávající země
1. E-		                                            2. DE	

Informace o pojištěnci
3. Příjmení: PEUKER	
4. Křestní jméno (jména): ANDREAS	
5. Datum narození:   24/08/1957	
6. Číslo pojištěnce:    AK1234546789	

Informace o kompetentní instituci
7. Kód instituce:  111 311 231	

Informace o evropském průkazu zdravotního pojištění
8. Číslo průkazu: 80205201002321345476	
9. Platnost do: 31/12/2007	

Doba platnosti		Datum vydání formuláře	
a) Od:         01/05/2004		c)	03/05/2004	
			
b) Do:         31/12/2004		Podpis a razítko instituce	
		d)	

Poznámky a informace:

Všechny normy použité pro okem čitelné údaje na Evropském průkazu zdravotního pojištění týkající se názvů polí, hodnot, délky a poznámek se uplatní i na tomto Potvrzení.

Příloha č. 3

    EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ	Viz pokyny na str. 2 a 3
Předpisy o sociálním zabezpečení
E110		DE	(1)	
                         EEA

POTVRZENÍ  TÝKAJÍCÍ  SE  OSOB  ZAMĚSTNANÝCH V MEZINÁRODNÍ DOPRAVĚ

Nařízení 1408/71: čl. 14.2.a; čl. 22.1.a..; čl. 22.3; čl. 55.1.a.i
Nařízení 574/72: čl. 20.1; čl. 62.1

Formulář vyplní zaměstnavatel, který jej v případě potřeby také podepíše pro případ prodloužení, a předá ho zaměstnané osobě.

A. První ověřující potvrzení

1.	Zaměstnaná osoba	
1.1.	Příjmení(1a)			
	PEUKER…………………………………………………………………………………………………………………	
1.2.	Jméno	Dřívější příjmení(1a)	
	ANDREAS…………………………….	……………………………………………………………………………..	
1.3.	Datum narození	Státní příslušnost	D.N.I.(1b)	
	24.8.1957………..……………………	Německá	………………………………………	
1.4.	Stálá adresa(2)……………………………………………………………………………………………………….....
Teichweg 5, D-1000  Bonn……………	

2.	Rodinní příslušníci, kteří žijí s hlavou domácnosti 	
	Příjmení(1a)	Jméno	Dřívější příjmení	Datum narození	
					
2.1.	PEUKER
…………………………	HEINZ
……………………….	……………………….
……………………….	30.4.1985
………………………	
2.2.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	
2.3.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	
2.4.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	
2.5.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	
2.6.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	
2.7.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	
2.8.	…………………………
…………………………	……………………….
……………………….	……………………….
……………………….	………………………
………………………	

3.	Kompetentní instituce	
3.1.	Pro pojištění pro případ pracovního úrazu (název a adresa)(2)			
	BKK, Gesundheitskasse, Hochstr. 3, D-1100  Bonn	
3.2.	Pro pojištění pro případ nemoci z povolání (název a adresa)(2)(3)	
	BKK, Gesundheitskasse, Hochstr. 3, D-1100  Bonn	
	…………………………………………………………………………………………………………………………….	

4.	Níže podepsaný potvrzuje, že výše uvedená osoba je u něj zaměstnána od	
		
	1.4.1999	

Příloha č. 3
E110	

5.	Zaměstnavatel	
5.1.	Jméno zaměstnavatele nebo název firmy	Mercedes-Benz	
5.2.	Charakter činnosti	Fahrzeugen	
5.3.	Adresa(2)	Fahrstr. 31-33, D-1000  Bonn	
	…………………………………………………………………………………………………………………………..	
5.4.	Razítko	5.5.  Datum       3.5.2004	
		5.6.  Podpis zaměstnavatele nebo jeho zástupce

        ………………………………………………	

6.	Instituce kompetentní pro pojištění v nemoci a mateřství (4) (5) 	
6.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse	
6.2.	Adresa(2)	Hochstr. 3, D-1100  Bonn	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
6.3.	Číslo pojištění zaměstnané osoby               AK1234546789	
6.5.	Podpis zaměstnané osoby	6.4.  Datum       3.5.2004	
	
……………………………………………………	6.6.  Podpis zaměstnavatele nebo jeho zástupce

  ………………………………………………….     

B. Prodloužení(6)

7.	Zaměstnavatel uvedený v položce 5 potvrzuje, že výše uvedená zaměstnaná osoba je u něj k níže uvedenému datu stále zaměstnána	

8.      Datum	8.1.    Podpis zaměstnavatele nebo jeho zástupce	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	
………………………………………………………..	………………………………………………………..	

POKYNY

Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem a pište pouze na vytečkované řádky. Formulář má tři stránky. Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

Informace pro zaměstnanou osobu
(a)  Tento doklad platí pro měsíc, v němž byl vydán, a dva následující kalendářní měsíce (viz položky 5.5 a 8).
(b) Tento doklad poskytuje během této doby platnosti vám a vašim rodinným příslušníkům uvedeným v položce 2 nárok na věcné dávky na území členského státu, v němž pobýváte při výkonu vaši práce.
(c) Když potřebujete věcné dávky, měl byste tento formulář co možná nejdříve předat pojišťovně v zemi vašeho pobytu,, tj..:
- pro dávky v nemoci nebo mateřství
v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle vaší volby;
v Dánsku kompetentní “amtskommune” (místní správa). V samostatné městské obci Copenhagen (Kodaň),”Magistrat” (magistrát), v samostatné městské obci Frederiksberg “kommunalbestyrelse” (obecní správa). Pomoc od lékaře nebo od lékárníka lze vyhledat, aniž byste předtím musel navázat kontakt se zmíněnými institucemi. Formulář je nutné odevzdat pro každou žádost o poskytnutí dávek. Konkrétní údaje 
o lékařích a zubních lékařích, kteří jsou k dispozici, lze získat u místních “social- og sundhedsforvaltning” (sociální a zdravotní úřad);

Příloha č. 3

E110	

v Německu kompetentní instituce úrazového pojištění pro místo pobytu;
v Řecku normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku”, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;
ve Španělsku lékařské a nemocenské služby zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení. Spolu 
s formulářem musíte odevzdat fotokopii;
ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);
v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka nárokována;
v Itálii “Unit sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) odpovědná za dotyčnou oblast
v Lucembursku “Caisse de maladie des ouvriers” (nemocenský fond pro manuální pracovníky);
v Nizozemsku “ANOZ Verzekeringen; Utrecht. Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat, aniž byste se předtím musel obrátit na ANOZ Verzekeringen;
v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Administracao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní správa); pro Madeiru: “Direccao Regional de Saúde Pública” (Regionální ředitelství veřejného zdravotnictví) ve Funchalu; pro Azory:Direccao Regional de Saúde (Regionální ředitelství zdravotnictví) v Angra do Heroísmo;
ve Velké Británii lékařské služby (lékař, zubní lékař, nemocnice atd.), od nichž je vyžadováno léčení;
v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění) kompetentní pro místo pobytu;
ve Finsku pokud je vyžadována úhrada za lékařské výdaje vzniklé v soukromém sektoru: místní úřad “Kansanelakelaitos” (Instituce pro sociální zabezpečení). Věcné dávky lze dostat v obecních zdravotních střediscích 
a veřejných nemocnicích na základě předložení tohoto potvrzení. Podrobné údaje lze získat na místních úřadech “Kansanelakelaitos”;
na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní instituce pro sociální zabezpečení), Reykjavik;
v Lichtenštejnsku “Amt fr Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;
v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění). Pomoc lze vyhledat, aniž byste se předtím musel spojit se zmíněnou institucí. Při vyhledání pomoci musí být předložen formulář;
ve Švédsku “försäkringskassan” (Úřad sociálního zabezpečení). Pomoc v oblasti lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař, atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.
- pro dávky při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání
v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle vaší volby;
v Dánsku viz výše - část “dávky v případě nemoci nebo mateřství”;
v Německu instituce úrazového pojištění kompetentní pro místo pobytu;
v Řecku, normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku”, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;
ve Španělsku lékařské a nemocenské služby zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení. Spolu 
s formulářem musíte odevzdat fotokopii;
ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);
v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka vyžadována;
v Itálii 
(a) pro věcné dávky “Unità sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) odpovědná za dotyčnou oblast
(b) pro protetika, velké pomůcky, povinné lékařské úkony a důležité prohlídky a potvrzení, provinční úřad “Istituto nazionale per l´assicurazione contro gli infortuni” (INAIL Národní institut pojištění  pracovních úrazů);
v Lucembursku “Association d´assurance contre les accidents” (Asociace úrazového pojištění);
v Nizozemsku “ANOZ Verzekeringen”, Utrecht. Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání spojení s ANOZ;
v Portugalsku “Caixa Nacional de Seguros de Doencas Profissionals” (Národní fond pojištění pro nemoci 
z povolání), Lisabon;
ve Velké Británii lékařské služby (lékař, zubní lékař, nemocnice atd.), od nichž je vyžadována léčba;
v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění) kompetentní pro místo pobytu nebo “Allgemeine Unfallversicherungsanstalt” (Všeobecná instituce úrazového pojištění), Vídeň;
ve Finsku “Tapaturmavakuutuslaitosten liitto” (Federace institucí úrazového pojištění);
na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní úřad pro sociální zabezpečení), Reykjavik;
v Lichtenštejnsku “Amt fr Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;
v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění). Pomoc lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnými institucemi. Při vyhledání pomoci musí být předložen formulář;
ve Švédsku “forsakringskassan” (Úřad sociálního zabezpečení). Pomoc v oblasti lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.
(d) 	Pokud tak neučinil váš zaměstnavatel, vyplňte položku 6  formuláře.
(e) 	K tomu, abyste mohl dostat věcné dávky, můžete místo tohoto formuláře předložit formulář E 111.

				Příloha č. 3

E110	

POZNÁMKY
*	EEA - smlouva o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení: tento formulář se pro účely této smlouvy vztahuje také na  Island, Lichtenštejnsko a Norsko.
(1)	Symbol země, do níž patří instituce vyplňující část A formuláře: B = Belgie; DK = Dánsko; 
D = Německo; GR = Řecko; E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; 
NL = Nizozemsko; P = Portugalsko; GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko; S = Švédsko.
(1a)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.
U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského postavení, v němž jsou uvedena na průkazu totožnosti nebo v pasu.
(1b)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, jestliže je karta prošlá. V opačném případě napište “Není”.
(2)	Ulice, číslo, PSČ, město, země.
(3)	Vyplňte pouze v případě, když se liší od instituce uvedené v položce 3.1.
(4)	Pokud zaměstnavatel  není podle právních předpisů kompetentní země povinen vědět, která instituce je kompetentní pro pojištění v nemoci a mateřství, měl by tuto položku vyplnit pracovník.
(5)	V případě Nizozemska uveďte nemocenský fond (“ziekenfonds”).
(6)	Tato část může být vyplněna pouze v tom případě, pokud se žádným způsobem nezměnily informace uvedené v části A.
__________________________________

Příloha č. 3

    EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ	Viz pokyny na str. 2 a 3
Předpisy o sociálním zabezpečení
E111		DE	(1)	
                         EEA

POTVRZENÍ O NÁROKU NA VĚCNÉ DÁVKY BĚHEM POBYTU 
V ČLENSKÉM STÁTĚ

Nařízení 1408/71: čl. 22.1.a.i; čl. 22.a.; čl. 22.3; čl. 31.a; čl. 34.a
Nařízení 574/72: čl. 20.4; čl. 21.1; čl. 23; čl. 31.1 a 3

1.	Zaměstnaná osoba
 Osoba samostatně výdělečně činná	 Důchodce (soustava pro zaměstnané osoby)
 Důchodce (soustava pro osoby samostatně výdělečně činné)	 Student
 Jiná pojištěná osoba	
	(Příjmení (1a), dřívější příjmení (1a), D.N.I.(2a), adresa)	
	PEUKER ANDREAS, Teichweg 5, D-1000  Bonn	

				

1.1.	Identifikační číslo(2b):	AK1234546789                Datum narození      24.8.1957	

2.	Rodinní příslušníci (3)	
2.1.	Příjmení(1a)	Jméno	Dřívější příjmení	Datum narození	Identifikační číslo (2b)	
						
	PEUKER	HEINZ	………………	30.4.1985	AK1234546788	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
2.2	Adresa ve státě bydliště (2)(4)……………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………………………..	

3.	Výše uvedené osoby mají nárok na věcné dávky na základě nemocenského pojištění a pojištění mateřství.	
	Tyto dávky mohou být poskytovány		
3.1.	(5) od:  1.5.2004                                       do 1.5.2005	
3.2.	(5) od ……………………………………..........................................................	

Příloha č. 3

E111	

4.	Kompetentní instituce 	
4.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse	Kód instituce (6)	111 311 231	
4.2.	Adresa(2)	Hochstr. 3, D-1100  Bonn	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
4.3.	Razítko	4.4.  Datum       3.5.2004	
		4.5.  Podpis

               ………………………………………………	

4.6.	Platí od     …………………do …………………	4.10.  Platí od     …………………do …………………	
4.7.	Razítko	4.8. Datum	4.11. Razítko	4.12.   Datum	
		…………………………………..		……………………………………	
		4.9. Podpis		4.13.   Podpis	
		…………………………………...		……………………………………	

5.	Kompetentní francouzská instituce pro nepracovní úrazy, které utrpěli samostatně hospodařící zemědělci	
11.1.	Název	…………………………………………………..	Kód instituce (6)	…………………........	
11.2.	Adresa(2)	……………………………………………………………………………………………………………..	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
11.3.	Razítko	11.4.  Datum       ……………………	
		11.5.  Podpis

               ………………………………………………	

POKYNY
Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem a pište pouze na vytečkované řádky. Formulář má tři stránky. Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

Tento formulář vyplní kompetentní instituce nebo, tam, kde to přichází v úvahu, instituce místa bydliště důchodce nebo rodinného příslušníka pracovníka a pošle jej dotyčné osobě nebo instituci v místě pobytu, pokud byl formulář vyhotoven na žádost této instituce. Tento formulář se nevyžaduje pro pobyt dotyčné osoby ve Velké Británii.

Informace pro pojištěnou osobu a její rodinné příslušníky
(a)  Tento formulář umožňuje
- v případě okamžité potřeby zaměstnané osobě nebo osobě samostatně výdělečně činné, studentovi a jiným pojištěným osobám a jejich rodinným příslušníkům uvedeným v položce 2, kteří dočasně pobývají v jiném členském státě, než je kompetentní stát a
- důchodci a jeho rodinným příslušníkům uvedeným v položce 2, kteří dočasně pobývají v jiném členském státě, než je členský stát, ve kterém obvykle bydlí,
dostávat věcné dávky od pojišťoven v zemi pobytu v případě nemoci, chronických nemocí nebo mateřství a prozatímně v případě pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Tento formulář však nevytváří nárok na věcné dávky v případě, je-li cílem cesty získání lékařské péče v zahraničí.
(b)  Musí-li některá z dotyčných osob požádat o poskytnutí dávek včetně hospitalizace, měla by odevzdat tento formulář pojišťovně v zemi, v níž pobývá, tj.:
v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle  volby dotyčné osoby;
v Dánsku kompetentní “amtskommune” (místní správa). V samostatné městské obci Copenhagen (Kodaň), ”magistrat” (magistrát), v samostatné městské obci Frederiksberg “kommunalbestyrelse” (městská správa). Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí. Tento formulář je třeba odevzdat pro každou žádost o poskytnutí dávek. Údaje o dostupných lékařích a zubních lékařích lze získat na místních social- og sundhedsforvaltning (sociální a zdravotní úřad);
v Německu “Krankenkasse” (místní nemocenká pokladna);

Příloha č. 3

E111	
v Řecku normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;
ve Španělsku lékařské a nemocniční služby zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení. Formulář musí být odevzdán spolu s fotokopií;
ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);
v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka vyžadována;
v Itálii “Unit sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) příslušná pro dotyčnou oblast; pro námořníky a pro členy posádek civilních letadel “Ministero della sanit, Ufficio di sanit marritima o aerea” (Ministerstvo zdravotnictví, zdravotní úřad námořnictva nebo letectva příslušný pro dotyčnou oblast);
v Lucembursku “Caisse de maladie des ouvriers” (nemocenský fond pro manuální pracovníky);
v Nizozemsku ANOZ Verzekeringen, Utrecht, Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání kontaktu s ANOZ Verzekeringen;
v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění);
v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Administracao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní správa) místa pobytu; pro Madeiru: “Direccao Regional de Saúde Pública” (Regionální ředitelství veřejného zdraví) ve Funchalu; pro Azory: “Direccao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní ředitelství) v Angra do Heroísmo;
ve Finsku místní úřad “Kansanelakelaitos” (Instituce pro sociální pojištění), pokud je požadována úhrada za náklady léčení vzniklé v soukromém sektoru. Věcné dávky lze získat v obecních zdravotních střediscích a veřejných nemocnicích na základě předložení potvrzení;
ve Švédsku “forsakringskassan” (Úřad sociálního pojištění). Pomoc od lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí;
na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní instituce pro sociální zabezpečení), Reykjavik;
v Lichtenštejnsku “Amt fr Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;
v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění). Pomoc od lékařských služeb lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí. Při vyhledání pomoci by měl být předložen tento formulář.
(c) Pro obdržení peněžitých dávek musí dotyčná osoba do tří dnů od začátku pracovní neschopnosti podat žádost u instituce místa pobytu tím, že jí předloží oznámení, že přestala pracovat nebo, pokud tak stanoví právní předpisy prováděné kompetentní institucí nebo institucí místa pobytu, potvrzení o pracovní neschopnosti vydané lékařem, který poskytuje dotyčné osobě léčení.

POZNÁMKY
*	EEA - smlouva o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení: tento formulář se pro účely této smlouvy vztahuje také na Island, Lichtenštejnsko a Norsko.
(1)	Symbol země, do níž patří instituce vyplňující formulář: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo;
GR = Řecko; E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; NL = Nizozemsko; 
P = Portugalsko; GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; 
N = Norsko; S = Švédsko.
(1a)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.
U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského postavení, v němž jsou uvedena v průkazu totožnosti nebo v pase.
(2)	Ulice, číslo, PSČ, město, země.
(2a)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, když je karta prošlá. V opačném případě uveďte “Není”
(2b)	U osob s italskou státní příslušností uveďte, bude-li to možné, číslo pojištění a/nebo “codice fiscale”.
(3)	Uveďte pouze ty rodinné příslušníky, kteří jedou dočasně do jiného členského státu.
(4)	Vyplňte pouze v případě, pokud se adresa rodinných příslušníků liší od adresy pracovníka nebo důchodce.
(5)	Tyto dvě položky se vzájemně vylučují. Uveďte pouze tu, která platí, a v příslušném rámečku udělejte  křížek.
(6)	Vyplňte tam, kde existuje.
__________________________________

Příloha č. 3

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ	Viz pokyny na str. 3 a 4
Předpisy o sociálním zabezpečení
E119		DE	(1)	
                         EEA

POTVRZENÍ TÝKAJÍCÍ SE NÁROKU NEZAMĚSTNANÝCH OSOB A JEJICH RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ NA DÁVKY NA ZÁKLADĚ POJIŠTĚNÍ NEMOCI A MATEŘSTVÍ

Nařízení 1418/71: čl. 25.1 a 3.i
Nařízení 574/72: čl. 26.1

Kompetentní instituce vydá formulář nezaměstnané osobě nebo jej odešle instituci v místě bydliště nebo pobytu, pokud byl vyhotoven na žádost této instituce.

1.	Instituce v místě bydliště nebo pobytu(2)	
1.1.	Název	……………………………………………………………………………………………………………..	
1.2.	Adresa(3)	……………………………………………………………………………………………………………..	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
1.3.	Odkaz:   váš                 formulář E 107           formulář E 115 ze dne ………………………………..	
			
2.	Nezaměstnaná osoba	
2.1.	Příjmení(3a)		
	PEUKER	
2.2.	Jméno	Dřívější příjmení(3a)	Datum narození	
	ANDREAS	…………………………………..	24.8.1957	
2.3.	Adresa ve státě, kde dotyčná osoba hledá zaměstnání(3)	
	Seifertova 4, Praha 3	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
2.4.	Identifikační číslo	AK1234546789	
		
3.	Poslední zaměstnavatel, pokud nějaký byl	
3.1.	Jméno zaměstnavatele nebo název firmy	
	Mercedes – Benz	
3.3.	Adresa(3) Fahrstr. 31-33, Bonn, D-1000	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
		
4.	Dotyčná výše uvedená osoba má nárok na dávky v nemoci a mateřství	
	 věcné přímo pro dotyčnou osobu	
	 peněžité přímo pro dotyčnou osobu
 věcné pro rodinné příslušníky dotyčné osoby
za předpokladu, že instituce pojištění nezaměstnanosti v zemi, kam dotyčná osoba odešla hledat zaměstnání, odeslala instituci nemocenského pojištění a pojištění mateřství této země formulář E 303/3 obsahující potvrzenou zprávu uvedenou v prvním bodě článku 26 (2) Nařízení 574/72 	
5.	Věcné dávky mohou být poskytovány	
5.1.	 po dobu nepřesahující dobu stanovenou pro nárok na dávky v nezaměstnanosti	
5.2.	 pro případy nemoci, které nastaly do 		...............................................    včetně a	
	     po dobu	....................   dnů		..........................   týdnů	
		
6.	V případě pracovní neschopnosti mohou být peněžité dávky poskytovány	
6.1.	 po dobu nepřesahující dobu stanovenou pro nárok na dávky v nezaměstnanosti	
6.2.	 pro případy nemoci, které nastaly do 		...............................................    včetně a	
	     po dobu	....................   dnů		..........................   týdnů	
		
7.	Tyto peněžité dávky budou vypláceny	
	 námi	
	 vámi na náš účet (3b)	

Příloha č. 3

E119	

8.		
8.1.	Dávka by měla být vyplácena	
8.2.	 na stejné dny v týdnu, jako jsou dny stanovené pro účely pojištění nezaměstnanosti	
		
8.3.	 za každý den v týdnu s výjimkou                               pondělí                          úterý	
	     středy            čtvrtka                pátku            soboty                            neděle	

9.	(4)	
9.1.	Denní čistá částka této dávky	
9.2.	 je stejná jako částka stanovená pro účely pojištění nezaměstnanosti	
9.3.	 je ……………………………………………… (5) pokud pojištěná osoba není v nemocnici
         ……………………………………………… (5) pokud je v nemocnici	

10.	Kompetentní instituce(6)	
10.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse	Kód instituce (7)	111 311 231	
10.2.	Adresa(3)	Hochstr. 3, D-1100  Bonn	
	……………………………………………………………………………………………………………………………	
10.3.	Razítko	10.4.  Datum       03/05/2004	
		10.5.  Podpis

        ………………………………………………	

Příloha č. 3
E119	

POKYNY
Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem a pište pouze na vytečkované řádky. Formulář má tři stránky. Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

Informace pro nezaměstnanou osobu
(a) Kromě tohoto formuláře E 119 byste měl mít kopii formuláře E 303/3, v němž byl bod 7 vyplněn institucí pro pojištění  nezaměstnanosti v zemi, kde hledáte zaměstnání.
K tomu, abyste získal věcné dávky na základě nemocenského pojištění pro vás a vaše rodinné příslušníky, byste měl podat žádost u jedné z následujících institucí.
v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle vaší volby;
v Dánsku kompetentní “amtskommune” (místní správa). V samostatné městské obci Copenhagen (Kodaň) ,”magistrat” (magistrát), v samostatné městské obci Frederiksberg “kommunalbestyrelse” (obecní správa). Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnými institucemi. Tento formulář musí být předložen pro každou žádost o poskytnutí dávek. Údaje o dostupných lékařích a zubních lékařích lze získat na místních social- og sundhedsforvaltning (sociální a zdravotní úřad);
v Německu “krankenkasse” (místní nemocenská pokladna);
v Řecku normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;
ve Španělsku “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Provinční ředitelství národní instituce sociálního zabezpečení) místa pobytu nebo bydliště; pokud vyžadujete dávky, můžete podat žádost u lékařských a nemocenských služeb zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení; musíte odevzdat formulář s fotokopií;
ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);
v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka vyžadována;
v Itálii “Unità sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) odpovědná za dotyčnou oblast;
v Lucembursku “Caisse de maladie des ouvriers” (nemocenský fond pro manuální pracovníky);
v Nizozemsku jakýkoliv nemocenský fond kompetentní pro místo  bydliště nebo pobytu;
v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Administracao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní správa) místa pobytu nebo bydliště; pro Madeiru: “Direccao Regional de Saúde Pública” (Regionální ředitelství veřejného zdraví) ve Funchalu; pro Azory: “Direccao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní ředitelství) v Angra do Heroísmo;
ve Velké Británii lékařské služby (lékař, zubní lékař, nemocnice atd.), od nichž se požaduje léčení;
v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění) kompetentní pro vaše místo bydliště nebo místo pobytu;
ve Finsku místní úřad “Kansanzlakelaitos” (Instituce sociálního pojištění), pokud je požadována úhrada za lékařské náklady vzniklé v soukromém sektoru. Věcné dávky lze získat od obecních zdravotních středisek a veřejných nemocnic na základě předložení tohoto potvrzení;
na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní institut sociálního zabezpečení), Reykjavik;
v Lichtenštejnsku “Amt fr Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;
v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění) v místě  bydliště nebo pobytu. Lékařské služby lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí. Při vyhledání pomoci je třeba předložit tento formulář;
ve Švédsku “försäkringskassan” (Úřad sociálního pojištění) v místě bydliště nebo pobytu. Pomoc od lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.
(b) K tomu, abyste vy sám obdržel v případě pracovní neschopnosti nebo hospitalizace peněžité dávky, byste měl odevzdat formuláře uvedené v bodě (a) výše a potvrzení o pracovní neschopnosti vydané vaším ošetřujícím lékařem následující instituci,  s výjimkou situace, kdy jste v Nizozemsku:
- v Belgii, Německu, Španělsku, Francii, Itálii, Lucembursku, Rakousku, Finsku, na Islandě, v Lichtenštejnsku, Norsku a Švédsku pojišťovací instituci uvedené v bodě (a) výše.
-	v Dánsku místnímu “social- og sundhedsforvaltning” (sociální a zdravotní úřad) a v městech Copenhagen, Odense, Aalborg a Aarhus instituci “magistrat” (městská správa);
-	v Irsku „Department of social Welfare, EC Record Section“(ministerstvu sociální péče, oddělení EC) Dublin 2
- v Nizozemsku musíte prohlášení o pracovní neschopnosti předat místnímu úřadu “Gemeenschappelijk Administratiekantoor” (G.A.K.) (Společný správní úřad), který vám bude poskytovat dávky v nezaměstnanosti.
- v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: Centro Regional de Seguranca Social (Regionální středisko sociálního zabezpečení) místa pobytu nebo bydliště; pro Madeiru: Direccao Regional de Seguranca Social (Regionální ředitelství sociálního zabezpečení) ve Funchalu; pro Azory: Direccao Regional de Seguranca Social (Regionální ředitelství sociálního zabezpečení) v Angra do Heroísmo;
- ve Velké Británii: na Ministerstvo sociálního zabezpečení (Department of Social Security), Benefits Agency (Úřad pro poskytování dávek), Overseas Benefits Directorate (Ředitelství pro dávky v zahraničí), Newcastle 

upon Tyne nebo Úřadu Severního Irska pro sociální zabezpečení (Northern Ireland Social Security Agency), Pobočka pro zahraničí (Overseas Branch), Belfast. 
Příloha č. 3

E119	

POZNÁMKY
 (1)	Symbol země, do níž patří instituce vyplňující formulář: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo; 
GR = Řecko; E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; 
NL = Nizozemsko; P = Portugalsko; GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko;  N = Norsko; S = Švédsko..
(2)	Vyplňte pouze v případě, je-li formulář vydán na žádost instituce místa bydliště nebo pobytu.
(3)	Ulice, číslo, PSČ, město, země
(3a)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.
U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, v němž jsou uvedena v průkazu totožnosti nebo v cestovním pase.
(3b)	Toto okénko není nutné zaškrtnout, když se formulář posílá italské instituci. Stačí zaškrtnout okénko 7.1
 (4)	Tuto část vyplňte pouze v případě, když má peněžité dávky vyplácet instituce místa bydliště nebo pobytu.
(5)	Uveďte částku v měně kompetentní země.
(6)	Pokud je tento formulář vydán institucí v Nizozemsku, bude věcné dávky proplácet ‘ziekenfondsraad‘ (Rada nemocenského fondu), Amstelveen; peněžité dávky bude vyplácet instituce vydávající tento formulář.
(7)	Vyplňte tam, kde existuje.
__________________________________

Příloha č. 3
   EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ	Viz pokyny
Předpisy o sociálním zabezpečení
                         EEA
E128		DE	(1)	

POTVRZENÍ o nÁroku na nutné věcné dávky během pobytu v členském státě
 (Poznámka:z  tohoto dokumentu nevyplývá žádný nárok v případě, že cesta do zahraničí je za účelem léčení.)

Nařízení o sociálním zabezpečení: Nařízení 1408/71: článek 22b ; článek 34b.

Kompetentní instituce vyplní tento formulář tiskacím písmem a pošle jej dotyčné osobě nebo instituci místa pobytu, pokud byl formulář vyplněn na žádost této instituce.

1.	Příjemce	 činnost v jiném členském státě než je kompetentní stát: zaměstnaná - samostatně výdělečně činná osoba (2)
 student	
		
1.1.	Příjmení (3): PEUKER
Dřívější příjmení (3): 
Jméno: ANDREAS                                                                   Datum narození(4)      24.8.1957
Stálá adresa: Ulice Teichweg 5, 

Město: Bonn         PSČ D-1000       Stát(1) Německo	

		

1.2.	D.N.I. (5)……………………………………            Identifikační číslo(6): ……………………………………….	

2.	Rodinní příslušníci cestující dočasně do jiného členského státu	
2.1.	Příjmení(3)	Dřívější příjmení(3)	Jméno	Datum narození (4)	Identifikační číslo (6)	
						
	PEUKER	…………….	HEINZ	30.4.1985	AK1234546788	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
	………………	…………….	………………	…………………	………………………	
2.2	Stálá adresa(7): Ulice ………………………………………….
Město: ……………………………….. PSČ ………………..                 Stát(1) …………………………..	

3.	Tento dokument umožňuje shora uvedeným osobám dostat nutné věcné dávky od pojišťoven v zemi pobytu v případě nemoci nebo mateřství a prozatímně v případě pracovního úrazu nebo nemoci z povolání.	
			
3.1.	V(1): CZ                          od:(4) 01.05.2004      do 01.05.2005     včetně 	

4.	Kompetentní instituce 	
4.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse	Kód instituce (8)	111 311 231	
4.2.	Adresa: Ulice Hochstr. 3
Město: Bonn  PSČ D-1100                 Stát(1) Německo	
		
4.3.	Razítko	Datum(4)       03/05/2004	
		Podpis

………………………………………………	

5.	Prodloužení platnosti	
5.1.	Platí od     …………………do …………………	5.3.  Platí od     …………………do …………………	
5.2.	Razítko	Datum	5.4.  Razítko	Datum	
		……………………………………		……………………………………	
		Podpis		Podpis	
		……………………………………		……………………………………	
Příloha č. 3

E128	

POKYNY PRO POJIŠTĚNCE A JEHO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY

 (a) Když jedna z dotyčných osob je nucena požádat o dávky, včetně hospitalizace, musí předložit tento formulář pojišťovně v zemi, kde pobývá, tj.:
v Belgii, „mutualité“ (místní nemocenské pojišťovně) podle své volby;
v Dánsku, praktickým lékařům, dentistům a nemocnicím patřícím do veřejných zdravotních služeb. Léčení odborným lékařem je dostupné na základě doporučení praktického lékaře. Další informace je možné dostat u místních/regionálních orgánů.
v Německu, nemocenské pojišťovně podle své volby, která na základě předložení formuláře vystaví potvrzení představující nárok na veškerou péči, aniž by uložila podmínku bezprostřední potřeby;	
v Řecku, normálně regionální nebo místní úřadovně institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě „zdravotní knížku“, bez níž není možné poskytnout žádné dávky.
v Španělsku, lékařským a nemocničním službám španělského zdravotnického systému sociálního zabezpečení. Formulář je třeba předložit s fotokopií;
ve Francii, když se žádá o refundaci, „Caisse primaire d‘ assurance maladie“ (místní nemocenská pojišťovna), nebo v případě hospitalizace přímo nemocnici.
V Irsku, „health board“ (zdravotnický orgán) v jehož oblasti se dávka požaduje;
v Itálii, normálně „Unita sanitaria locale“ (USL, místní jednotka zdravotnické správy), která odpovídá za příslušnou oblast; pro námořníky a posádky civilních letadel je to „Ministero della sanita - Ufficio di sanita maritima o aerea“ (ministerstvo zdravotnictví, úřad pro námořníky a letecké posádky v příslušné oblasti);
v Lucembursku, „Caisse de maladie des ouvriers“ (nemocenská pojišťovna manuálních pracovníků);
v Nizozemsku, „ANOZ Verzekeringen“ (holandská všeobecná nemocenská pojišťovna) Utrecht, která po předložení formuláře vystaví potvrzení představující nárok na veškerou péči, aniž by uložila podmínku bezprostřední potřeby;
v Rakousku, „Gebietskrankenkasse“ (regionální nemocenská pojišťovna) v místě pobytu;
v Portugalsku, pro metropolitní Portugalsko: „Administracao Regional de Saude“ (regionální zdravotní správa) místa pobytu;  pro Madeiru: Direccao Regional de Saude Publica“ (regionální ředitelství veřejného zdraví) v Funchai; pro Azory: Direccao Regional de Saude  (regionální ředitelství veřejného zdraví), Angra do Heroismo;
ve Finsku, místní úřadovně „Kansaneläkelaitos“ (instituce sociálního zabezpečení), pokud se požaduje náhrada za honorář soukromého lékaře. Jinak věcné dávky je možné dostat v městských zdravotních střediscích a veřejných nemocnicích na základě předložení tohoto osvědčení;
ve Švédsku, „försäkringskassan“ (instituce sociálního pojištění). Pomoc od zdravotních služeb (nemocnice, lékař, dentista, atd.) je možné dostat přímo, bez předchozí návštěvy této instituce;
ve Velké Británii je možné dostat pomoc od zdravotních služeb, bez předchozí návštěvy kompetentní instituce. Při žádosti o dávky je třeba předložit tento formulář;
na Islandu, „Tryggingastofnun rikisins“ (státní ústav sociálního zabezpečení), Reykjavik; pomoc zdravotních služeb je možné dostat přímo, bez předchozí návštěvy této instituce. Při žádosti o dávky je třeba předložit tento formulář;
v Lichtenštejnsku, přímo zdravotní službě (lékař, nemocnice, atd.);
v Norsku, „lokale Trygdekontor“ (místní úřadovna pojišťovny); pomoc zdravotních služeb je možné dostat přímo, bez předchozí návštěvy kompetentní instituce. Při žádosti o dávky je třeba předložit tento formulář;

b) aby dostala peněžité dávky musí dotyčná osoba o ně požádat do tří dnů od počátku pracovní neschopnosti u instituce místa pobytu a předložit oznámení, že přestala pracovat, nebo pokud to požadují právní předpisy spravované kompetentní institucí nebo institucí místa pobytu, potvrzení pracovní neschopnosti vystavené ošetřujícím lékařem.

Poznámky
•	Pro účely Smlouvy EEA o Evropském ekonomickém prostoru, příloha VI: Sociální zabezpečení platí tento formulář také pro  Island, Lichtenštejnsko a Norsko.
(1)	Symbol země, v níž se nachází instituce, která vyplňuje formulář: B=Belgie; DK=Dánsko; D=Německo; GR=Řecko; E=Španělsko; F=Francie; IRL=Irsko; I=Itálie; L=Lucembursko; NL=Nizozemsko; P=Portugalsko; GB= Velká Británie; A= Rakousko; FIN= Finsko; IS = Island, FL = Lichtenštejnsko, N= Norsko; S=Švédsko.
(2)	Případně vynechejte.
(3)	U španělských státních příslušníků uveďte obě rodná příjmení.
       U portugalských státních příslušníků uveďte všechny jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, jak jsou uvedena v průkazu totožnosti nebo cestovním pasu.
(4)	Uveďte datum v tomto pořadí: den/měsíc/rok.
(5)	U španělských státních příslušníků uveďte číslo z národního průkazu totožnosti (DNI), pokud existuje, i když průkaz je již neplatný. Pokud neexistuje, uveďte „žádné“.
(6)	U italských státních příslušníků uveďte, pokud je to možné, číslo pojištěnce a/nebo „codice fiscale“.
(7)	Vyplňte jen když se adresa rodinných příslušníků liší od adresy pracovníka nebo studenta.
(8)	Vyplňte pokud existuje.

Příloha č. 3

ADMINISTRATIVNÍ KOMISE PRO SOCIÁLNÍ 
ZABEZPEČENÍ MIGRUJÍCÍCH PRACOVNÍKŮ

E 111		DE	
(1)

POTVRZENÍ O NÁROKU NA VĚCNÉ DÁVKY BĚHEM POBYTU V JINÉM ČLENSKÉM STÁTĚ
(Tento formulář může být použit pouze v některých členských státech a má přechodnou platnost. 
Od 31. prosince 2005 , kdy již všechny státy budou vydávat Evropský průkaz zdravotního pojištění, nebude formulář E111 vydáván.)

Poznámka!
Tento formulář neslouží k vycestování do jiného členského státu za účelem čerpání zdravotní péče

Informace o pojištěné osobě

1. Příjmení: PEUKER 
	
2. Křestní jméno (jména): ANDREAS
	
3. Datum narození:  24/08/1957
	
4. Číslo pojištěnce (2): AK1234546789	

Informace o kompetentní instituci

5. Název instituce: BKK, Gesundheitskasse 	
6. Kód instituce: 111 311 231	

Doba platnosti		Datum vydání formuláře	
			
a) Od:         01/05/2004		c)	03/05/2004	
			
b) Do:         01/05/2005		Podpis a razítko instituce	
		d)	

Příloha č. 4
                                                                                                                                  E 116    CZ
Číslo a název položky	Vyplnění 	Vzor vyplnění	
1 Kompetentní instituce, jíž je formulář určen
1.1	Název……………
1.2	Adresa…………..
1.3	Reference: náš formulář E116 ze dne………….
	Nevyplňovat - vyplní příslušná OSSZ/PSSZ		
2. Přiložen k formuláři E 115 z……………….(datum)

	Nevyplňovat - vyplní příslušná OSSZ/PSSZ	

3.

        Zaměstnaná osoba

        Osoba samostatně  
        výdělečně činná

       Nezaměstnaná osoba

3.1	Příjmení …………
3.2	Jméno……………
Dřívější příjmení……
Datum narození…….

3.3	Adresa ve státě bydliště 
     nebo pobytu…………..

3.4 Identifikační číslo…….

	Oddíl 3 vyplní ošetřující lékař na základě údajů udaných pacientem.
Zaškrtněte příslušné políčko

Uveďte adresu, na které dotyčná osoba bydlí nebo pobývá v ČR. 

Uveďte číslo pojištění, které bylo osobě přiděleno ve státě, kde je pojištěna. (obvykle je uvedeno na formulářích, kterými se prokazuje nárok na zdravotní péči tj. např. formulář E 111 příp. Evropská karta zdravotního pojištění, formulář E 128, příp. další	

          Zaměstnaná osoba 

         Osoba samostatně 
          výdělečně činná
          
          Nezaměstnaná osoba

Juncker
Jean

5.1. 1955

Vejvodova 236
115 68 Praha 1
Česká republika 

2458/A25632	

4. Já níže podepsaný………. doktor medicíny, jsem provedl prohlídku výše uvedené osoby dne…………

4.1 a domnívám se, že to je 
       případ nemoci

       případ těhotenství (očekávané datum porodu….)

4.2 že jde pravděpodobně o

        pracovní úraz

        nemoc z povolání

        úraz

4.3 
        recidivu nebo zhoršení stavu	Oddíl 4 vyplní vždy ošetřující lékař 

Jmenovka a podpis lékaře
razítko zdravotnického zařízení, datum vyšetření

Zaškrtněte příslušné políčko.

V případě pracovního úrazu, nemoci z povolání vyplnit dle dostupných informací podle zdravotnické dokumentace

	
Já, níže podepsaný …MUDr. Karel Novák ….doktor medicíny, jsem provedl prohlídku výše uvedené osoby dne ……2.5.2004

        případ nemoci

	
A.	Celková zpráva
5. Vyplňte v každém případě, zejména v případě pracovního úrazu

5.1 Lékařská historie a nynější symptomy………

5.2 Klinické vyšetření
5.3 Celkový stav…….

      Hmotnost…………
      Výška…………… (4)
5.4 Další pozorování…….

5.5 Zvláštní vyšetření (5)…….

5.6 Diagnóza……………..

5.7 Závěry
5.8	Dotyčná osoba nebyla shledána práce neschopnou
  
5.9       Dotyčná osoba byla shledána práce neschopnou od…do…

5.10	         Dotyčná osoba byla shledána částečně práce neschopnou v rozsahu…..% od…do…

5.11	         Dotyčná osoba bude podrobena dalšímu lékařskému vyšetření dne…...        

5.12        Dotyčná osoba by měla být uschopněna dne……	Oddíl 5 vyplní vždy ošetřující lékař podle zdravotnické dokumentace

Vyplnit vždy – zásadní údaje OA související s NO

nadpis
(4)celkové hodnocení – vyplnit jen je-li to nutné.

Vyplnit vždy - popis vyšetření cíleného k NO

(5)Vyplnit podle potřeby – doplnit výsledek dalších souvisejících vyšetření a datum provedení

Vyplnit vždy - diagnostický souhrn slovně i číselně dle klasifikace MKN 10.revize

Nadpis
Zaškrtněte v případě, kdy stav pacienta nevyžaduje pracovní neschopnost, ale pacient přesto trvá na vydání formuláře E 116

Vyplňte počátek DPN

Nevyplňovat. V případě norských pacientů, pouze, je-li to možné. 

Vyplní se vždy datum dalšího vyšetření

Vyplnit vždy – uvede se předpokládané datum ukončení DPN. (Datum se uvede s přiměřenou časovou rezervou.)
V případě, kdy DPN bude delší než předpokládaná, je nutné v souladu s údaji ve zdravotnické dokumentaci vyplnit nový formulář E 116, zejména v bodech: 4, 4.3,
5.1, 5.4, 5.5, 5.6, 5.11 a 5.12	

Např. schvácený

           Dotyčná osoba byla shledána práce neschopnou od ..2.5. 2004 do……

         Dotyčná osoba bude podrobena dalšímu lékařskému vyšetření dne ..9.5. 2004  

         Dotyčná osoba by měla být uschopněna dne..16.5. 2004..
	
B.	Zpráva v případě pracovního úrazu

6. První lékařská zpráva
6.1 Tento úraz způsobil následující zranění… (6)
6.2 Tato zranění
        mají

       budou mít tyto následky………. (7)
6.3 Pracovní neschopnost začala dne
6.4 Léčení zraněné osoby probíhá
       doma

       v ordinaci lékaře
       v nemocnici
       někde jinde
Adresa……………  (2)(8).
	Oddíl 6 a 7 vyplní ošetřující lékař pouze v případě prokázaného pracovního úrazu.
Nadpis

(6)Uveďte typ,  charakteru zranění a zraněnou část těla:

Zaškrtněte příslušné políčko
(7) uveďte určité nebo pravděpodobné důsledky zjištěných zranění
Uveďte datum zjištění PN

Zaškrtněte příslušné políčko

(2)(8)Uveďte adresu místa pobytu v době PN (ulice, číslo, PSČ, město, stát ); při hospitalizaci uveďte název zdravotnického zařízení	

Např. zlomenina paže, pohmožděnina hlavy, prstů,vnitřní zranění, asfyxie apod.
Např. dočasná nebo trvalá PN 

	

7. Závěrečná lékařská zpráva
7.1 Léčení ukončeno dne……

7.2 Zranění byla uvedena do konsolidovaného stavu dne….
7.3	bez pozdějších následků
7.4	 a budou mít pravděpodobně tyto následky………..
7.5 Podrobný popis stavu zraněné osoby po uzdravení nebo po skončení léčení……….
	
Nadpis

Uveďte datum ukončení léčení

Uveďte datum
Zaškrtněte příslušné políčko

Vyplňte klinický nález.
		
8. Instituce v místě bydliště nebo pobytu
8. 1 Název
8.2. Adresa
8.3 Razítko
8.4 Datum
8.5. Podpis    	Nevyplňovat – vyplní příslušná OSSZ/PSSZ	 

Příloha č. 5

Příklady nezbytné zdravotní péče:

Příklad 1:
Pan A, který je pojištěn v zemi EU pobývá po dobu tří týdnů na dovolené v ČR. V ČR je za dávku v případě nemoci považováno kromě jiného i ošetření u zubního lékaře včetně poskytnutí zubní náhrady. V druhém týdnu pobytu panu vypadne velká výplň ve stoličce. Protože má bolesti, vydá se pan A přímo k zubnímu lékaři. Ten zjistí, že je zapotřebí provést okamžitou provizorní výplň zubu, která utiší bolest a zabrání dalšímu poškození zubu. Kromě toho zjistí, že poškozený zub bude zapotřebí během následujících tří až čtyř měsíců opatřit korunkou, která jej ochrání dlouhodobě.

V tomto případě musí být v rámci výpomoci poskytnuto provizorní ošetření – nikoliv však korunka. Tu lze totiž bez problémů odsunout na dobu po ukončení dovolené v ČR.

Příklad 2:

Pan B, který je také pojištěn ve státě EU a pobývá v ČR onemocní jako pan A v příkladu 1. Stane se tak však během druhého měsíce jeho ročního pracovního pobytu v ČR. V tomto případě by bylo možno v rámci výpomoci poskytnout také korunku na uvedenou stoličku na účet výpomocné české zdravotní pojišťovně.

Příklad 3:

Paní C, která je pojištěna ve státě EU, pobývá po dobu jednoho semestru v rámci svého studia v ČR. V ČR je za dávku v případě nemoci považována také léčba v nemocnici, jakož i poskytnutí léčebných prostředků v rámci všech výkonů léčebné fyzioterapie, jako jsou masáže a rehabilitační gymnastika. Na začátku posledního měsíce semestru utrpí paní C při cestě na univerzitu těžký úraz (zlomenina nohy), kvůli kterému musí zůstat tři týdny v nemocnici. Lékař v nemocnici při propuštění z nemocniční léčby zjistí, že paní C – aby byla zajištěna plná pohyblivost léčeného nohy – musí během následujících dvou až tří týdnů zahájit odpovídající rehabilitaci.

V tomto případě musí být v rámci výpomoci poskytnuta nemocniční léčba – rehabilitace však nikoliv.

Příklad 4:

Paní D, která je také pojištěna ve státě EU a pobývá po dobu jednoho semestru ke studijním účelům v ČR, se stane stejná nehoda jako paní C. Tentokrát se tak ale stane na začátku semestru.

V tomto případě musí být v rámci výpomoci poskytnuta kromě nemocniční léčby také rehabilitační terapie.

Příklad 5:

Pan E, který je pojištěn ve státě EU, trpí již mnoho let chronickou srdeční insuficiencí. V novinách se dočetl, že v ČR praktikuje lékař, který při léčbě takovýchto nemocí dosáhl velkých úspěchů. Vydá se do ordinace tohoto lékaře a chtěl by být ošetřen na základě svého evropského průkazu zdravotního pojištění (nebo formuláře E 111).

V tomto případě nepřichází ošetření na základě Evropského průkazu zdravotního pojištění (či formulář E 111) do úvahy. Musel by získat souhlas s ošetřením své příslušné zdravotní pojišťovny (formulář E 112).

Z P R Á V Y   A   S D Ě L E N Í

1.
Stanoviska Komise pro posuzování rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky (Komise VZT)  ze dne 16.2.2004

ZN.:    OZP/3-7910/04
REF.:  MUDr. Iva Truellová

Ministerstvo zdravotnictví zveřejňuje rozhodnutí k žádostem zdravotnických zařízení o souhlas s umístěním, provozem a obměnou vybrané zdravotnické techniky ze dne 16. 2. 2004

1. Nemocnice Domažlice 
Souhlas s obměnou skiaskopicko-skiagrafického kompletu s tím, že nedojde k navýšení čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění a že nákup a provoz techniky neovlivní negativně ekonomickou bilanci zdravotnického zařízení včetně mzdových nákladů. Tento souhlas komise nezakládá nárok na poskytnutí dotace ze státního rozpočtu. 

2. FN Plzeň
Souhlas s obměnou dvoufotonového kostního celotělového denzitometru s tím, že nedojde k navýšení čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění a že nákup a provoz techniky neovlivní negativně ekonomickou bilanci zdravotnického zařízení včetně mzdových nákladů. Tento souhlas komise nezakládá nárok na poskytnutí dotace ze státního rozpočtu.

3. FN Brno 
Nesouhlas s rozšířením stávající kapacity HDS o 4 hemodialyzační lůžka a 3ks hemodialyzačních monitorů z důvodu nadbytečnosti.

4. Nemocnice ve Frýdku Místku
Souhlas s obměnou 2ks hemodialyzačních monitorů s tím, že nedojde k navýšení čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění a že nákup a provoz techniky neovlivní negativně ekonomickou bilanci zdravotnického zařízení včetně mzdových nákladů. Tento souhlas komise nezakládá nárok na poskytnutí dotace ze státního rozpočtu.

2.
Průběžná informace o platných právních předpisech a směrnicích (instrukcích) vydaných na úseku Ministerstva Zdravotnictví publikovaných ve Sbírce zákonů - doplnění

Na základě požadavku uplatňovaného odběrateli Věstníku Ministerstva zdravotnictví zveřejňuje se (od částky 11/1998) průběžná informace o platných právních předpisech a směrnicích (instrukcích) vydaných na úseku  Ministerstva zdravotnictví publikovaných ve Sbírce zákonů (označeno tučně kursivou):

Vyhláška, kterou se stanoví náležitosti, forma elektronické podoby a datové rozhraní protokolu o kontrole jakosti pitné vody a vody koupališť ve znění vyhl. č. 134/2004 Sb.			č. 35/2004 Sb.	
				
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví o mikrobiologických požadavcích na potraviny, způsobu jejich kontroly a hodnocení			č. 132/2004 Sb.	
				
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví o podmínkách ozařování potravin a surovin, o nejvyšší přípustné dávce záření a o způsobu označení ozáření na obalu			č. 133/2004 Sb.	
				
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví hygienické požadavky na koupaliště, sauny a hygienické limity písku v pískovištích  venkovních hracích ploch			č. 135/2004 Sb.	
				
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných			č. 137/2004 Sb.	
				
Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti, ve znění vyhl. č. 148/2004 Sb.			č. 106/2001 Sb.	
				
Nařízení vlády, kterým se stanoví technické požadavky na aktivní implantabilní zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů			č. 154/2004 Sb.	
				
Zákon o péči o zdraví lidu, ve znění zák. č. 210/1990 Sb., zák. č. 425/1990 Sb., zák. č. 548/1991 Sb., zák. č. 550/1991 Sb., zák. č. 590/1992 Sb., zák. č. 15/1993 Sb., zák. č. 161/1993 Sb., zák. č. 307/1993 Sb., zák. č. 60/1995 Sb., nálezu Úst. soudu č. 206/1996 Sb., zák. č. 14/1997 Sb., zák. č. 79/1997 Sb., zák. č. 110/1997 Sb.,  zák. č. 83/1998 Sb., zák. č. 167/1998 Sb., zák. č.71/2000 Sb., zák. č. 123/2000 Sb., zák. č. 132/2000 Sb., zák. č. 149/2000 Sb., zák. č. 258/2000 Sb., zák. č. 164/2001 Sb., zák. č. 260/2001 Sb., zák. č. 290/2002 Sb., zák. č. 285/2002 Sb., zák. č. 320/2002 Sb., zak. č. 130/2003 Sb., (nálezu Úst. soudu č. 211/2003 Sb.), zák. č. 274/2003 Sb., zák. č. 356/2003 Sb., zák. č. 37/2004 Sb.,  zák. č. 53/2004 Sb., zák. č. 121/2004 Sb. a zák. č. 156/2004 Sb.			č. 20/1966 Sb.	
				
Usnesení Poslanecké sněmovny k zákonu, kterým se mění zákon č. 20/1966 Sb., o péči ozdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, přijatému Parlamentem dne 20. února 2004 a vrácenému prezidentem republiky dne 11. března 2004			č. 157/2004 Sb.	
				
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví maximálně přípustné množství reziduí jednotlivých druhů pesticidů v potravinách a potravinových surovinách			č. 158/2004 Sb.	

3.
specifické léčebné programy 
odsouhlasené Ministerstvem zdravotnictví 
v období leden –  březen 2004

ZN.: FAR-101/1015
REF.: RNDr. Dan Nekvasil

LEDEN 2004 (P – přípravek, Ž – žadatel, C – cíl programu a doba platnosti souhlasu)

P: CROMIUM (51Cr) EDETATE inj. 37 MBq/lahv. (chromii /51Cr/ edetatis) 48 balení  
Ž: Fakultní nemocnice v Motole, Klinika nukleární mediciny a endokrinologie, V úvalu 84, Praha 5 
C: použití přípravku je vyhrazeno Klinice nukleární mediciny a endokrinologie FN v Motole, Praha,
    pro stanovení hodnoty glomerulární filtrace u pacientů s nádorovým onemocněním nebo
    renálním postižením,
    souhlas platí do 31.ledna 2006;

ÚNOR 2004
žádný souhlas nebyl vydán

BŘEZEN 2004

P: RIFAMPICIN-HEFA 600mg i.v. (RIFAMPICINHEFA-N 600mg i.v.) inj. 1x600mg+solv. 
    1500 balení
Ž: BIOTIKA BOHEMIA s.r.o., Kovriginova 1416/6, Praha 4
C: použití přípravku je vyhrazeno zdravotnickým zařízením ambulantní ústavní péče a) u pacientů
    při léčení všech forem tuberkulózy s citlivostí původců na rifampicin, b) u ostatních pacientů
    s jinými závažnými infekcemi, jejichž původci jsou citliví na rifampicin,
    souhlas platí do 30.listopadu 2005, 

P: LHRH Ferring inj. (gonadorelini acetas) 1x1ml/0,1mg  1100 balení
Ž: Ferring-Léčiva a.s., K Rybníku 475, Jesenice u Prahy
C: použití přípravku je vyhrazeno zdravotnickým zařízením ambulantní a ústavní péče, která
    poskytují zdravotní péči v oboru endokrinologie, a to u pacientů (v dětském věku, adolescenci i
    dospělosti) v případech testování reprodukční osy - odlišení poruchy na centrální úrovni
    (hypotalamická a pituitární úroveň poruchy) od gonadální dysfunkce,
    souhlas platí do 31.ledna 2006,

P: ISUPREL inj. (isoprenalini hydrochloridum) 25x1ml/0,2mg  1800 balení
Ž: ABBOTT Laboratories s.r.o., Hadovka Office Park,  Evropská 2590/33d, Praha 6
C: použití přípravku je vyhrazeno zdravotnickým zařízením ambulantní a ústavní péče u život
    zachraňujících stavů:
    - mírné nebo přechodné stavy srdeční blokády, které nevyžadují elektrickou kardioverzi či
      kardiostimulátor,
    - závažné stavy srdeční blokády a Adams-Stokesův syndrom (kromě stavu, jenž je způsoben
      komorovou tachykardii či fibrilací),
   - srdeční zástava před uskutečněním elektrické kardioverze nebo zavedení kardiostimulátoru,
   - bronchospasmus, k němuž došlo během anestezie,
   - jako přídatná léčba při náhradách tekutin nebo elektrolytů a při použití jiných léčiv  a výkonů při
     léčbě hypovolemického či septického šoku, hypoperfuzních stavů, městnavého srdečního selhání
     a kardiogeního šoku,
     souhlas platí do 31.ledna 2006.

Informace o odvolání souhlasu
se specifickým léčebným programem

Na žádost společnosti Fresenius Kabi s.r.o., Praha, odvolalo dne 4.2.2004 Ministerstvo zdravotnictví ve smyslu § 31a odst.4 zákona č. 79/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, svůj souhlas s uskutečněním specifického léčebného programu léčivého přípravku HEPSERA tbl. (adefovir dipivoxil) 30x10mg, v množství 1500 balení, vydaný žadateli Fresenius Kabi s.r.o., Bozděchova 7, Praha 5, dne 16.10.2003 pod zn. FAR-739/2  27415/03, FAR-745/1.

 Na žádost společnosti Fresenius Kabi s.r.o., Praha, odvolalo dne 4.2.2004 Ministerstvo zdravotnictví ve smyslu § 31a odst.4 zákona č. 79/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, svůj souhlas s uskutečněním specifického léčebného programu léčivého přípravku VIREAD tbl.obd. (tenofovir disoproxil) 30x245mg, v množství 1500 balení, vydaný žadateli Fresenius Kabi s.r.o., Bozděchova 7, Praha 5, dne 16.10.2003 pod zn. FAR-739/3  27414/03, FAR-745/2.

Na žádost společnosti JK-TRADING s.r.o., Karlovy Vary, odvolalo dne 9.3.2004 Ministerstvo zdravotnictví ve smyslu § 31a odst.4 zákona č. 79/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, svůj souhlas s uskutečněním specifického léčebného programu léčivého přípravku FLUAD inj. (vakcina proti chřipce) 1x0,5ml/stříkačka, v množství 22000 balení, vydaný žadateli JK-TRADING s.r.o., Závodu míru 579/1, Karlovy Vary, dne 14.7.2003 pod zn. FAR-604/9 16654/03.